Hiperhidroz: botulinum toksininin gerçekten ruhsatlı olan endikasyonu
Botulinum toksininin estetik klinikte yaptığı işlerin çoğu kozmetiktir ve önemli bir bölümü endikasyon dışıdır. Hiperhidroz, bilinmeye değer istisnadır: şiddetli primer aksiller hiperhidroz, Avrupa'da en azından bazı toksin ürünleri için ruhsatlı bir endikasyondur; bu da onu masseter tedavisinden farklı, bir çizgiyi yumuşatmaktan ise çok daha farklı bir kategoriye yerleştirir.
Bu ayrım kılı kırk yarmak değildir. Tedaviden önce neyi ortaya koymanız gerektiğini, dürüstçe neyi vaat edebileceğinizi ve onam görüşmesinin neleri içermesi gerektiğini değiştirir.
Primer bir tanıdır, bir tarif değil
Primer fokal hiperhidroz, altta yatan bir neden olmaksızın termoregülasyon ihtiyacını aşan aşırı terlemedir. Tipik olarak ergenlikte ya da erken erişkinlikte başlar, belirli bölgeleri – koltuk altları, avuç içleri, ayak tabanları, bazen yüz – tutar, genellikle kabaca simetriktir ve karakteristik biçimde uykuda kesilir.
Sekonder hiperhidroz başka bir durumun belirtisidir ve o başka durum çok önemli olabilir. Tiroit hastalıkları, diyabet, enfeksiyon, lenfoma, ilaç etkileri ve menopoz bu listede yer alır. Tedavi etmek yerine durup sevk etmenizi gerektiren özellikler şunlardır: ileri erişkin yaşta başlangıç, fokal değil yaygın terleme, asimetri, uykuda devam eden terleme ve eşlik eden herhangi bir kilo kaybı, ateş ya da gece terlemesi [3].
Geceleri yoğun terleyen bir hasta, estetik klinik için bir hiperhidroz vakası değildir. Kendi hekiminin vakasıdır ve bunu söylemek o gün yapacağınız en yararlı iş olacaktır.
Şiddet ölçülebilir ve ölçmek önemlidir
“Gerçekten çok kötü” bir değerlendirme değildir. Tam da bunun için doğrulanmış şiddet ölçekleri vardır ve bunlar sıradan bir muayenede kullanılabilecek kadar kısadır. Üç nedenle önemlidirler: olgunun yalnızca rahatsız edici değil şiddetli olduğunu ortaya koyarlar, kontrol vizitinde karşılaştırılacak bir başlangıç değeri sağlarlar ve – geri ödeme ya da ruhsatlı endikasyon söz konusu olduğunda – tedavinin neden uygun olduğunu gösteren belgeyi oluştururlar.
Miktarı değil, yaşam üzerindeki etkisini sorun. Hastanın gün içinde kıyafet değiştirip değiştirmediği, belirli kumaş veya renklerden kaçınıp kaçınmadığı, işini ya da sosyal hayatını buna göre düzenleyip düzenlemediği – bunlar bir gömleğin ne kadar ıslandığına dair her tariften fazlasını anlatır ve tıbbi bir sorunu bir tercihten ayıran da budur.
Önce denenmiş olması gerekenler
Topikal alüminyum tuzları alışılmış birinci basamak tedavidir ve bunları hiç doğru biçimde kullanmamış bir hasta, daha basit seçeneği tüketmiş sayılmaz. Bu cümlede “doğru biçimde” ifadesi çok iş görür: pek çok hasta antiperspiranı özensizce, günün yanlış saatinde kullanmış ve işe yaramadığı sonucuna varmıştır.
Toksinin yeri, bunun gerçekten başarısız olduğu ya da tolere edilemediği andan sonrasıdır. Onu ilk başvurulacak seçenek gibi sunmak hem klinik olarak zayıf hem de ticari olarak kısa görüşlüdür; çünkü ucuz seçenek hiç önerilmemiş olan hasta bunu unutmaz.
Kanıtların desteklediği
Buradaki kanıt temeli, toksinin çoğu estetik kullanımına kıyasla daha güçlüdür. Primer aksiller hiperhidrozda randomize çalışmaların sistematik derleme ve meta-analizleri, ter üretiminde tutarlı bir azalma ve yaşam kalitesi ölçütlerinde iyileşme; güvenlilik profilinde ise lokal ve geçici etkilerin baskın olduğunu göstermektedir [1].
Ancak bu, kalıcılık anlamına gelmez. Etki söner ve tedavi yinelenir – bu, üçüncü aydan sonra değil, ilk randevudan önce ortaya konması gereken bir gerçektir. Bir rahatlama dönemi satın aldığını anlayan hastalar memnun kalır; şifa satın aldığını sanan hastalar ise sonuç ne kadar iyi olursa olsun memnun kalmaz.
Palmar ve plantar tedavi ise bambaşka bir meseledir: daha ağrılı, teknik olarak daha zorlayıcı ve bazı meslekler için son derece önemli olan geçici el güçsüzlüğü riski taşıyan bir uygulamadır. Koltuk altını iyi yapmanın doğal bir uzantısı değildir.
Burada onam tıbbi bir görüşmedir
Bu, kozmetik değil tıbbi bir endikasyon olduğundan, onam görüşmesi de tıbbi bir görüşme gibi okunmalıdır. Bu, tanının ve ona nasıl ulaştığınızın adının konmasını, daha önce nelerin denendiğini, gerçekçi etki süresinin ne olduğunu, tedavinin yinelenmesinin beklendiğini, başka bölgelerde kompansatuar terleme dahil lokal advers etkileri ve toksinin reçeteli bir ilaç olmasından kaynaklanan genel kontrendikasyonları – nöromusküler kavşak hastalıkları, etkileşen ilaçlar, gebelik ve emzirme – kapsar [2].
Kayıtlara iki nokta daha girmelidir. Birincisi, kullandığınız belirli ürünün ülkenizde bu endikasyonu taşıyıp taşımadığı: ruhsatlar ürünler arasında farklılık gösterir ve “toksin hiperhidroz için ruhsatlıdır” ile “bu toksin burada hiperhidroz için ruhsatlıdır” aynı ifade değildir. Elinizdeki ürünün kısa ürün bilgisini kontrol edin. İkincisi, çalıştığınız yerde onu kimin reçete edip uygulayabileceği – Avrupa düzeyinde değil ulusal düzeyde belirlenen ve bir eğitim sertifikasının yanıtlamadığı bir soru.
Bir pratiğe eklemeye neden değer
Klinik gerekçenin ötesinde, dürüst bir ticari gerekçe de vardır. Hiperhidroz hastaları, estetik hastaların yaptığı gibi fiyat karşılaştırması yapmazlar; çalışma hayatlarını biçimlendirmiş bir sorunları vardır ve modanın değil biyolojinin belirlediği bir takvimle geri dönerler. Ayrıca görüşme gerçekten tıbbidir; bu da bir güzellik hizmeti bekleyerek gelmiş bir hastanın uygulayıcıya bakışını değiştirme eğilimindedir.
Başka bir deyişle, bir toksin pratiğinin tıbba en çok benzeyen kısmıdır – ve tam da bu yüzden bir fiyat listesine satır olarak eklenmek yerine hakkıyla öğrenilmeyi hak eder.
Konuyu hakkıyla işleyen eğitim
Hiperhidrozu iyi öğreten bir kurs, tekniğe ayırdığı zamandan önce tanı ve dışlamaya zaman ayırır, şiddet değerlendirmesini belgelenen bir adım olarak öğretir, ruhsatlı ve endikasyon dışı bölgeler konusunda açık konuşur ve palmar uygulamayı aksiller uygulamanın küçük bir uzantısı gibi sunmaz. Eğer bu bölüm glabella ile masseter arasına sıkışmış tek bir slayttan ibaretse, o kurs bu endikasyonu öğretmiyordur – yalnızca ondan söz ediyordur.