Hätätilanne, jota kukaan ei harjoittele
Kysy pistäjältä, mitä hän tekisi jos potilas menettäisi näkönsä hoidon aikana, ja saat lähes aina protokollan. Kysy, milloin hän viimeksi harjoitteli sitä, ja vastaus muuttuu.
Tämä on se komplikaatio, joka istuu jokaisen suostumuslomakkeen kaukaisimmassa päässä eikä juuri koskaan päädy portfolioon. Se on riittävän harvinainen, että useimmat ammattilaiset lopettavat uransa näkemättä sitä, ja riittävän vakava, että ne jotka näkevät sen muistavat huoneen. Molemmat tosiasiat kantavat, ja ne vetävät vastakkaisiin suuntiin.
Seuraava ei ole hoitoprotokolla. Se on selonteko siitä, mikä julkaistuja tapauksia yhdistää, mitä ajoitusta koskeva näyttö oikeastaan sanoo, ja miksi vastauksen tärkein osa on se, jonka järjestät ennen vastaanottoa etkä sen aikana.
Silmä on kasvojen alavirrassa
Mekanismi on embolinen ja retrogradinen. Paineella kasvovaltimoon viety täyteaine voi kulkea normaalia virtausta vastaan, saavuttaa silmän verenkierron jokaisissa kasvoissa olevien yhteyksien kautta ja juuttua verkkokalvon tai takimmaisten sädekehävaltimoiden alueelle. Tämän mahdollistavat anastomoosit eivät ole poikkeavuuksia. Ne ovat tavallista anatomiaa — ja siksi vaara on alueen ominaisuus eikä epäonnisen potilaan.
Maailmankirjallisuuden katsaukset ovat yhtä mieltä siitä, missä tämä tapahtuu. Kulmien väli, nenä ja nenä-huulialue kattavat suurimman osan julkaistuista tapauksista, otsa ja silmänympärysalue niiden jäljessä [1]. Tapausselostusten ja sarjojen systemaattinen katsaus löysi saman kasautuman ja totesi, että useimmilla potilailla näköoireet olivat välittömiä eivätkä viivästyneitä [2]. Tuo välittömyys on ammattilaisen ainoa todellinen etu — ja sen tuhlaa helposti.
Saman kirjallisuuden aiempi katsaus kannattaa lukea päivityksen rinnalla eikä sen sijaan, koska tapausmäärä kasvoi niiden välillä huomattavasti kuvion muuttumatta [6]. Se on hyödyllinen merkki. Kun julkaistujen tapausten joukko kolminkertaistuu ja alueet, ilmentymät ja lopputulokset pysyvät siellä missä olivat, löydös kertoo todennäköisesti anatomiasta eikä siitä kuka sattui julkaisemaan.
Aikaikkuna ei ole se, joka mitataan keskustelulla
Syy siihen miksi nopeus merkitsee ei ole kliinistä kansanperinnettä. Verkkokalvon sietokykyä keskusvaltimotukoksessa koskeva työ — tehty kauan ennen kuin kukaan pisti täyteaineita kosmeettisista syistä — osoitti, että verkkokalvo selviää täydellisestä valtimotukoksesta ajan, joka mitataan pienessä tuntimäärässä, ja että peruuttamaton vaurio kertyy hyvin sen sisällä [3]. Siellä tutkittu tukos oli kokeellinen ja täydellinen, eikä täyteaine-embolus ole luotettavasti kumpaakaan, joten luku on luettava suuruusluokkana eikä määräaikana, jonka mukaan voi työskennellä.
Lue se tarkkaan, koska lause kantaa paljon. Se ei kerro, että ikkunan sisällä annettu hoito palauttaa näön. Se kertoo, että sen ulkopuolella mikään ei palauta. Ero merkitsee, koska julkaistut lopputulokset ovat huonoja silloinkin kun reagointi oli nopeaa, ja toipumista lupaava protokolla myy jotain jota kirjallisuus ei tue [1][2].
Mikä julkaistuja tapauksia yhdistää
Kolme piirrettä toistuu riittävän usein, jotta niiden ympärille kannattaa suunnitella. Ensimmäinen on että potilas tietää yleensä heti — kipu, näön muutos tai molemmat, pistoksen hetkellä tai sekunteja siitä. Toinen on että ammattilainen ei useinkaan toimi potilaan sanoman perusteella moneen minuuttiin, koska ensimmäinen vaisto on katsoa ihoa eikä uskoa kertomusta. Kolmas on että lähete, kun se tehdään, menee yleiseen päivystykseen eikä silmätautien yksikköön — ja saapuu ilman sitä ainoaa tietoa joka muuttaa vastaanottavan lääkärin arviota: mitä pistettiin, mihin ja milloin.
Mikään näistä ei ole tekninen epäonnistuminen. Se on koordinaation epäonnistuminen, ja koordinaation epäonnistumiset ovat niitä jotka korjataan rauhallisena iltapäivänä eikä sillä hetkellä.
On neljäskin piirre, josta on vaikeampi kirjoittaa koska se ei näy tapausselostuksessa. Ammattilainen on sillä hetkellä se joka aiheutti vahingon — ja refleksi todeta ettei tämä voi olla tapahtumassa on voimakas, inhimillinen ja kallis. Jokainen minuutti joka kuluu sen varmistamiseen että potilas erehtyy, on minuutti sulkeutuvan ikkunan sisällä. Tämä osa on päättelyä eikä lähteistetty löydös, mutta se on syy siihen miksi kirjoitettu polku voittaa osaavan lääkärin: polun ei tarvitse uskoa mitään ennen kuin se toimii.
Mitä näyttö ei ratkaise
Retrobulbaarinen hyaluronidaasi on kohta jossa kirjallisuus muuttuu aidosti kiistanalaiseksi, ja siitä kannattaa puhua rehellisesti eikä valita puolta. Tapaussarjassa raportoitiin näön paranemista osalla potilaista retrobulbaarisen pistoksen jälkeen, kun taustalla oli hyaluronihapon aiheuttama embolisaatio [4]. Sen rinnalla julkaistu kommentti esitti, että anatominen ja farmakologinen perustelu entsyymin pääsylle ja suonensisäisen emboluksen liuottamiselle on heikko, että spontaani osittainen toipuminen sekoittaa minkä tahansa kontrolloimattoman sarjan, ja etteivät raportoidut onnistumiset ehkä ole lainkaan toimenpiteen ansiota [5].
Molemmat artikkelit ovat samassa lehdessä muutaman kuukauden välein, eikä mikään myöhemmin julkaistu ole ratkaissut asiaa. Siitä seuraa kapeampi johtopäätös kuin miltä näyttää: toimenpide jonka mekanismi on kiistanalainen, jonka pistotekniikka on vaikea ja jolta puuttuu kontrolloitu näyttö, ei ole toimenpide jota yritetään ensimmäistä kertaa esteettisellä klinikalla, näköään menettävälle potilaalle, jonkun toimesta joka on lukenut siitä. Se on toimenpide niille jotka tekevät retrobulbaarisia pistoksia rutiinisti. Se on argumentti siitä kuka — ei siitä pitäisikö.
Laajempi varaus koskee kaikkea edellä sanottua. Tämä on tapausselostusten ja pienten sarjojen kirjallisuutta, mikä tarkoittaa että se kirjaa sen mikä huomattiin ja kirjoitettiin, ei sitä mitä tapahtui. Aliraportointi on lähes varmaa alalla jossa pistäjä on usein ainoa mukana oleva lääkäri ja jolla on ilmeinen syy olla julkaisematta. Siitä johdetut esiintyvyysluvut on luettava alarajana, ja mikä tahansa varma väite siitä kuinka usein tämä tapahtuu — kumpaan suuntaan tahansa — kiirehtii sen edelle mitä tapausselostukset voivat kannattaa.
Valmistautuminen on se osa joka on todella sinun
Nimeä vastaanottava yksikkö ennen kuin tarvitset sitä. Selvitä mikä alueesi sairaala ottaa akuutit silmätautien päivystystapaukset virka-ajan ulkopuolella, odottavatko he soittoa etukäteen ja mikä numero tavoittaa lääkärin eikä vaihdetta. Kirjoita se paikkaan jossa soittava henkilö voi lukea sen tehdessään samalla jotain muuta.
Päätä kuka soittaa. Yhden hengen klinikalla pistäjä on myös se joka puhuu puhelimessa, se joka rauhoittaa potilasta ja se joka etsii papereita. Se ei toimi. Jos työskentelet yksin, suunnitelman on kerrottava mistä luovutaan.
Kirjoita luovutus ennen sitä päivää. Vastaanottava lääkäri tarvitsee tuotteen, kohdan, pistoksen ajan ja oireiden alkamisajan. Valmis lomake jota joku täyttää tapahtuman edetessä voittaa muistin paineen alla, ja se selviää siirrosta tavalla jolla suullinen kertomus ei selviä.
Kohtele potilaan kertomusta löydöksenä. Potilas joka sanoo ettei näe kunnolla on antanut sinulle oireen joka painaa enemmän kuin mikään mitä voit havaita iholla. Toimiminen ja erehtyminen maksaa turhan lähetteen. Vahvistuksen odottaminen maksaa sen ainoan asian jota ei saa takaisin.
Harjoittele se ääneen, kerran. Ei simulaatiopäivää. Keskustelu talossa olevien kanssa siitä kuka tekee mitä, käyty läpi siinä ajassa jossa keittää kahvit. Melkein kukaan ei tee tätä, ja se on listan halvin asia.
Miksi tämä kuuluu koulutusvalintaan
Kurssi joka käsittelee tämän aiheen yhdellä kalvolla ei käsittele sitä. Opetettava asia ei ole tekniikka — se on aikapaineessa tehtävien päätösten sarja jonka tekee joku joka ei ole tehnyt niitä koskaan, ja sitä opetetaan harjoittelemalla ja olemalla lähellä niitä jotka ovat sen hoitaneet, ei silmävaltimon kaaviolla.
Kysy järjestäjältä mitä heidän opetuksessaan tapahtuu kun simuloitu potilas sanoo ettei näe. Jos vastaus on protokolla monisteessa, olet oppinut jotain kurssista. Ne ammattilaiset jotka hoitavat tämän hyvin eivät ole niitä jotka opettelivat anatomian ulkoa. He ovat niitä jotka olivat jo päättäneet, tavallisena iltapäivänä, kuka nostaa puhelimen.
Selaa esteettisen lääketieteen kursseja