Näönmenetys täyteainehoidon jälkeen: tunnistaminen ja lähete
Näönmenetys täyteainehoidon jälkeen on embolian aiheuttama hätätilanne. Potilas huomaa sen yleensä heti kipuna, näkömuutoksena tai molempina, pistoshetkellä tai muutaman sekunnin kuluessa. Potilaan kertoma on löydös, ja lähettäminen aloitetaan välittömästi.
Minuutit ratkaisevat: verkkokalvo kestää valtimon täydellistä tukosta vain lyhyen aikaa, ja ennuste on huono silloinkin, kun toimitaan nopeasti. Se, mihin voit vaikuttaa, on järjestettävä etukäteen: nimetty silmäpäivystys, nimetty soittaja ja kirjallinen tiedonsiirtolomake, jossa on valmiste, pistosalue ja kellonajat.
Täyteaine kulkeutuu silmään valtimovirtausta vastaan
Mekanismi on embolinen ja retrogradinen. Paineella kasvojen valtimoon joutunut täyteaine voi kulkea normaalia virtausta vastaan, päätyä silmävaltimon verenkiertoon ja juuttua verkkokalvon tai takimmaisten sädekehävaltimoiden suonitusalueelle. Tämän mahdollistavat yhteydet kuuluvat normaaliin anatomiaan ja löytyvät kaikista kasvoista, joten riski liittyy alueeseen eikä potilaan huonoon onneen.
Maailmankirjallisuuden katsaukset ovat yksimielisiä siitä, missä tätä tapahtuu. Vuoden 2015 katsauksessa glabella oli ensimmäisenä ja nenä toisena [6]. Vuoden 2019 päivityksessä nenä nousi ensimmäiseksi, ja sen jälkeen tulivat glabella, otsa ja nasolabiaalipoimu [1]. Tapausselostusten ja tapaussarjojen systemaattinen katsaus löysi saman jakauman, ja useimmilla potilailla näköoireet alkoivat heti eivätkä viiveellä [2]. Samat harvat alueet olivat kärjessä molemmissa katsauksissa, vaikka hyaluronihappo korvasi rasvan yleisimpänä täyteaineena [1][6]. Se viittaa anatomiaan eikä siihen, kuka sattui julkaisemaan.
Kaikki tämä perustuu tapausselostuksiin ja pieniin sarjoihin. Aliraportointi on lähes varmaa, koska pistäjä on usein ainoa hoitoon osallistunut kliinikko. Kirjallisuudesta johdettu yleisyys on siksi alaraja eikä todellinen esiintyvyys.
Verkkokalvon aikaikkuna mitataan minuuteissa
Reesusapinoilla kauan ennen esteettisiä täyteaineita tehdyssä tutkimuksessa verkkokalvo toipui hyvin 97 minuutin täydellisestä keskusvaltimon tukoksesta, mutta 105 minuutin jälkeen vaurio oli pysyvä [3]. Tuo tukos oli kokeellinen ja täydellinen. Täyteaine-embolus ei aina täytä kumpaakaan ehtoa, joten aika kertoo suuruusluokan eikä määräaikaa, johon voi luottaa.
Hoito tämän ajan sisällä ei takaa näön palautumista. Aika kertoo vain sen, että sen jälkeen mikään ei enää auta. Raportoidut lopputulokset ovat huonoja nopeankin toiminnan jälkeen, ja protokolla, joka lupaa toipumista, väittää enemmän kuin kirjallisuus tukee [1][2].
Ennakoitavat viiveet johtuvat koordinaatiosta eivätkä tekniikasta
Kolme virhettä on helppo ennakoida, vaikka tapausselostukset kirjaavat ne harvoin. Pistäjä voi odottaa useita minuutteja ennen kuin toimii potilaan kertoman perusteella, koska ensimmäinen vaisto on tutkia ihoa eikä uskoa potilasta. Lähete voi sitten mennä yleispäivystykseen eikä silmätautien yksikköön. Lisäksi siitä voivat puuttua tiedot, jotka muuttavat vastaanottavan lääkärin arviota: mitä pistettiin, mihin ja milloin.
Neljäs tekijä on vaikein myöntää. Pistäjä on itse aiheuttanut vamman, ja halu todistaa itselleen, ettei näin voi tapahtua, on voimakas. Jokainen siihen käytetty minuutti on pois sulkeutuvasta aikaikkunasta. Kirjallinen toimintaohje auttaa, koska sen mukaan toimitaan ilman, että kenenkään tarvitsee ensin vakuuttua mistään.
Retrobulbaarinen hyaluronidaasi on kiistanalainen ja kuuluu erikoislääkäreille
Neljän potilaan tapaussarjassa, jossa hyaluronihapon aiheuttama embolia hoidettiin retrobulbaarisella hyaluronidaasilla, kenenkään näkö ei parantunut, joskin kaikki hoidettiin vasta vähintään neljä tuntia oireiden alkamisen jälkeen [4]. Samassa lehdessä julkaistussa kommentissa todettiin, etteivät tulovaiheessa valoa havaitsemattomat potilaat ole hyötyneet mistään hoito-ohjelmasta ja että spontaani osittainen toipuminen hämärtää kontrolloimattomia tapausselostuksia, joissa retrobulbaarinen hyaluronidaasi on näyttänyt auttavan [5].
Myöhemmin julkaistut tutkimukset eivät ole ratkaisseet kysymystä. Toimenpidettä, jonka mekanismi on kiistanalainen, tekniikka vaikea ja kontrolloitu näyttö puuttuu, ei pidä kokeilla ensimmäistä kertaa esteettisellä klinikalla pelkän lukemisen pohjalta. Se kuuluu kliinikoille, jotka tekevät retrobulbaarisia pistoksia rutiininomaisesti.
Mitä sovitun lähetepolun on sisällettävä
- Nimetty vastaanottava yksikkö. Selvitä, mikä lähialueen sairaala hoitaa äkilliset silmäpäivystykset virka-ajan ulkopuolella, haluaako se ennakkopuhelun ja mikä numero tavoittaa päivystävän silmälääkärin eikä vaihdetta. Kiinnitä numero paikkaan, josta soittaja näkee sen, vaikka kädet ovat täynnä.
- Nimetty soittaja. Yksin toimivalla vastaanotolla pistäjä myös soittaa, rauhoittelee potilasta ja etsii potilasasiakirjat. Se ei toimi, joten jos työskentelet yksin, suunnitelmassa on sanottava, mikä jätetään tekemättä.
- Valmis tiedonsiirtolomake. Vastaanottava lääkäri tarvitsee valmisteen, pistosalueen, pistosajan ja oireiden alkamisajan. Tapahtumien aikana täytetty lomake on luotettavampi kuin muisti paineen alla, ja se säilyy siirrossa paremmin kuin suullinen kertomus.
- Sääntö, että potilaan kertoma on löydös. Potilas, joka sanoo, ettei näe kunnolla, painaa enemmän kuin mikään iholla havaittava. Jos toimit turhaan, hinta on tarpeeton lähete. Jos odotat varmistusta, hinta on se, mitä ei saa takaisin.
- Yksi ääneen tehty harjoitus. Käy kahvinkeiton ajan paikalla olevien kanssa läpi, kuka tekee mitä. Se on listan halvin kohta ja useimmin väliin jätetty.
Kun vertailet koulutuksia, kysy, mitä opetuksessa tapahtuu, kun simuloitu potilas sanoo, ettei näe. Hyvä vastaus on, että tilannetta harjoitellaan kliinikoiden kanssa, jotka ovat itse hoitaneet sellaisen, jotta olet jo etukäteen tavallisena iltapäivänä päättänyt, kuka tarttuu puhelimeen.
Lue seuraavaksi
- Hyaluronidaasi verisuonitukoksen hoidossa ja tilanteet, joissa liuottaminen on virhe
- Kasvojen valtimot vaihtelevat: miksi maamerkit eivät takaa turvallisuutta
- Kirurgiaton nenän muotoilu: miksi tämä on kasvojen armottomin alue