Hyaluronidaasi verisuonitukoksen hoidossa ja tilanteet, joissa liuottaminen on virhe
Hyaluronihaposta on tullut kasvojen täyteaineiden perusvalinta pitkälti siksi, että virheen voi korjata hyaluronidaasilla. Turvaverkko toimii kuitenkin vain, jos osaat käyttää entsyymiä päättäväisesti juuri silloin, kun sitä tarvitaan. Silloin on liian myöhäistä lukea hoito-ohjetta ensimmäistä kertaa.
Valmius tarkoittaa neljää asiaa. Tiedät, että esteettinen korjaus ja tukoksen hoito ovat eri toimenpiteitä. Tunnistat tukoksen varhain. Infiltroit koko vaurioalueen ja toistat hoidon, kunnes verenkierto palaa. Lisäksi vastaanotollasi on valmius hoitaa anafylaksia, ja kiireellinen yhteys silmälääkäriin on sovittu etukäteen.
Esteettinen korjaus ja tukoksen hoito ovat eri toimenpiteitä
Yleisin virhe on pitää hyaluronidaasia yhtenä toimenpiteenä, jolla on yksi annos. Liikaa täytetty kyynelvako ja verisuonitukos eroavat toisistaan entsyymin määrän, kiireellisyyden ja sen osalta, milloin hoito voidaan lopettaa.
Esteettinen korjaus koskee kyhmyä, ohuen ihon läpi sinertävänä kuultavaa täyteainetta eli Tyndall-ilmiötä, epäsymmetriaa tai täyteaineen siirtymää, joka ei korjaannu itsestään. Kiirettä ei ole. Käytä maltillisia määriä, pistä tarkasti kohteeseen ja arvioi tilanne kahden viikon kuluttua. Aloita pienestä, koska entsyymi hajottaa myös potilaan omaa hyaluronihappoa, ja liiallinen määrä jättää kuopan, jonka korjaantuminen kestää kuukausia.
Verisuonitukos tarkoittaa, että täyteaine on joutunut suoneen tai painaa sitä ja kudos menettää verenkiertonsa. Entsyymiä tarvitaan paljon, koko alue infiltroidaan yksittäisen pisteen sijaan, ja hoitoa toistetaan, kunnes perfuusio palautuu. Jokainen viivyttely tuhoaa kudosta.
Selittämätön toispuoleinen värimuutos on tukos, kunnes toisin osoitetaan
Klassinen oirekuva on välitön, suhteeton kipu ja kalpeus tukkeutuneen suonen alueella. Tuntien kuluessa ilmaantuu tumma, verkkomainen marmoroituminen, joka ei vaalene painettaessa, ja kapillaaritäyttö hidastuu. Käytännössä kipu voi olla vähäistä, etenkin runsaan paikallispuudutuksen jälkeen, ja varhaisen ihomuutoksen voi sekoittaa tavalliseen pistoksen jälkeiseen punoitukseen [2].
Pidä siksi epäsymmetriaa hälytysmerkkinä. Jos värimuutos rajoittuu yhden suonen alueelle vain toisella puolella eikä vastakkaisella puolella näy samaa samanlaisen pistoksen jälkeen, se on tukos, kunnes toisin osoitetaan. Varmuuden odottaminen muuttaa korjattavissa olevan tilanteen nekroosiksi.
Tukoksessa infiltroi koko alue ja toista hoito
Määrät riippuvat maassasi hyväksytystä valmisteesta. Ne kuuluvat vastaanoton kirjalliseen hoito-ohjeeseen, joka on sovittu vastaavan lääkärin kanssa ja tarkistettu ajantasaisten suositusten mukaiseksi. Periaatteet ovat nämä:
- Hoida koko iskeeminen alue, ei pistokohtaa. Täyteaine on jossain suonessa, joka voi jatkua kauas siitä, mihin neula osui.
- Varaudu käyttämään paljon enemmän kuin missään esteettisessä korjauksessa. Kyhmyjen liuottamisesta kertynyt annostuntuma ei päde tähän, joten määrä otetaan hoito-ohjeesta eikä muistista.
- Toista hoito tietyin välein, kunnes kapillaaritäyttö, väri ja kipu normalisoituvat. Osittainen korjaantuminen on syy jatkaa hoitoa, ei lopettaa sitä.
- Pistä iskeemiseen kudokseen, älä valtimoon. Entsyymi leviää hyvin kudoskerrosten läpi, minkä vuoksi infiltrointi toimii [3]. Valtimonsisäinen hyaluronidaasi on kuvattu vain erikoislääkärien toisen linjan vaihtoehtona [2], ei esteettisen klinikan ensimmäisenä toimenpiteenä.
Lisähoidot vaihtelevat hoito-ohjeittain. Lämpö ja hieronta mainitaan nykysuosituksissa entsyymin rinnalla, ja asetyylisalisyylihappo on mukana useissa ohjeissa muiden iskeemisten tilojen hoidon perusteella. Paikallinen nitroglyseriinivoide mainitaan konsensussuosituksissa yhtenä vaihtoehtona [2][3], mutta sen hyötyä ei ole osoitettu. Mikään näistä ei korvaa riittävää, toistettua hyaluronidaasihoitoa, eikä mikään saa viivästyttää sitä.
Näköoireet ovat aina oma hätätilanteensa. Lähetä potilas heti silmälääkärille samalla kun aloitat tukoksen hoito-ohjeen: minuuteilla on merkitystä, useimmissa julkaistuissa täyteaineen jälkeisissä näönmenetystapauksissa näkö ei palautunut, eikä tilaa hoideta esteettisellä klinikalla [1].
Hätätilanteessa hoida odottamatta allergiatestiä
Hyaluronidaasivalmisteet ovat eläinperäisiä tai yhdistelmä-DNA-tekniikalla valmistettuja. Yliherkkyysreaktiot ovat harvinaisia mutta mahdollisia, ja ne vaihtelevat paikallisesta turvotuksesta ja punoituksesta anafylaksiaan. Ihonsisäinen testiannos on kiistanalainen: se viivästyttää hoitoa, eikä negatiivinen testi sulje pois reaktiota myöhemmin annettavaan paljon suurempaan annokseen.
Monet hätätilanteiden hoito-ohjeet neuvovat, ettei todellisen tukoksen hoitoa viivytetä ihotestin vuoksi: hoida, ja pidä elvytysvälineet ja adrenaliini käden ulottuvilla. Elektiivisessä korjauksessa mikään ei ole kiireellistä, joten testaaminen on perusteltua ja vie vain hieman aikaa. Kummassakin tapauksessa konsensussuositukset muistuttavat, että entsyymi voi aiheuttaa allergisia reaktioita, ja vastaanoton on pystyttävä hoitamaan anafylaksia jo ennen kuin entsyymiä hankitaan [3].
Kolme tilannetta, joissa liuottaminen ensimmäisenä on virhe
Täyteaine ei ole hyaluronihappoa. Hyaluronidaasi ei vaikuta poly-L-maitohappoon, kalsiumhydroksiapatiittiin, polymetyylimetakrylaattiin eikä silikoniin, joten sen pistäminen on vain turha lisätoimenpide. Kirjaa potilasasiakirjoihin, mitä on pistetty, milloin ja mihin, myös muualla tehtyjen hoitojen osalta.
Potilas on tyytymätön, mutta tulos ei ole virheellinen. Liuottaminen pyynnöstä ensimmäisinä päivinä, ennen kuin turvotus on laskenut, johtaa usein huonompaan lopputulokseen. Varhainen tyytymättömyys johtuu useimmiten turvotuksesta, ja potilaan rauhoittaminen ja kahden viikon odottaminen on täysin asianmukaista hoitoa.
Myöhään ilmaantuva, arka ja lämmin kyhmy. Kyse voi olla infektiosta tai viivästyneestä tulehdusreaktiosta eikä sijoitteluongelmasta. Konsensussuositusten mukaan epäiltyä infektiota hoidetaan ensin antibiootilla, ja hyaluronidaasia annetaan vain antibioottihoidon rinnalla, jotta infektoitunut aines ei leviä [3].
Valmiilla vastaanotolla on muutakin kuin injektiopullo
Säilytä vanhentumatonta entsyymiä siinä huoneessa, jossa pistät. Huolehdi, että käytössä on kirjallinen suunnitelma, jota ei tarvitse etsiä kriittisellä hetkellä, anafylaksiavälineet ja niiden käyttöön koulutettu henkilökunta, puhelimitse tavoitettava kollega tai sovittu lähetekäytäntö sekä etukäteen sovittu yhteys silmätautien yksikköön.
Hyvän tuloksen ja tukoksen aiheuttaa sama tekniikka; ratkaisevaa on se, mitä seuraavien kahdenkymmenen minuutin aikana tapahtuu. Kun valitset koulutusta, etsi sellainen, jossa harjoittelet näitä minuutteja ohjatusti etkä pelkästään täyteaineen sijoittamista.
Lue seuraavaksi
- Näönmenetys täyteainehoidon jälkeen: tunnistaminen ja lähete
- Viivästyneet kyhmyt täyteaineen jälkeen: miten ne tunnistetaan
- Verisuonitukoksen tunnistaminen ja hoito täyteainehoidon jälkeen