Hyaluronidaasi: purkuaine, jonka käyttöön jokaisen injektoijan on oltava valmis
Hyaluronidaasi on ainoa syy siihen, että hyaluronihappo pitää asemansa kasvojen oletustäyteaineena. Kaikki muut ominaisuudet — reologia, kestoaika, kudosintegraatio — merkitsevät vähemmän kuin se yksinkertainen tosiasia, että virhe voidaan purkaa. Tuo turvaverkko on kuitenkin todellinen vain, jos injektoija osaa käyttää sitä päättäväisesti juuri silloin kun sitä tarvitaan — eli yleensä pahimpana mahdollisena hetkenä lukea protokolla ensimmäistä kertaa.
Tämä artikkeli käsittelee kahta kliinistä tilannetta, jotka vaativat hyaluronidaasia, kummallekin kuuluvia annoksia ja niitä tapauksia joissa liuottaminen on väärä vastaus.
Kaksi tilannetta, kaksi täysin eri annosta
Yleisin yksittäinen virhe on kohdella hyaluronidaasia yhtenä toimenpiteenä yhdellä annoksella. Se ei ole sitä. Verisuonitukos ja hieman ylitäytetty silmänalusura ovat eri hätätilanteita — toinen niistä ei ole hätätilanne lainkaan — ja entsyymin määrä, vasteen nopeus ja päätepiste ovat kaikki erilaisia.
Esteettinen korjaus — kyhmy, Tyndall-ilmiö ohuen ihon alla, epäsymmetria, siirtymä joka ei asetu. Aikapainetta ei ole. Varovaiset määrät, tarkasti asetettuina, uudelleen arvioituina kahden viikon kuluttua. Matalalta aloittaminen merkitsee täällä, koska hyaluronidaasi ei erottele injektoimaasi täyteainetta ja potilaan omaa hyaluronihappoa ympäröivässä kudoksessa; yliampuminen tuottaa kuopan, jonka palautuminen vie kuukausia.
Verisuonitukos — täyteaine on päässyt suoneen tai painaa sitä, ja kudos menettää verenkiertoaan. Kaikki muuttuu. Annos on suuri, antaminen on tulvimista eikä täsmällisyyttä, ja toimenpide toistetaan kunnes verenkierto palaa. Epäröinti maksaa täällä kudosta.
Tukoksen varhainen tunnistaminen
Klassinen kuva on välitön, suhteeton kipu ja vaaleneminen verisuonialueen mukaisesti, ja tunneissa sen jälkeen tummahko, verkkomainen marmoroituminen joka ei vaalene painettaessa, sekä hidastunut kapillaaritäyttö. Käytännössä esiintymä on usein vähemmän kohtelias: kipu voi olla lievä, erityisesti runsaan puudutuksen jälkeen, ja varhainen ihomuutos voidaan sekoittaa tavalliseen pistoksen jälkeiseen punoitukseen [2].
Kliinisesti hyödyllinen tapa on kohdella epäsymmetriaa hälytyksenä. Värimuutos, joka rajoittuu yhteen verisuonialueeseen, on vain toisella puolella eikä vastaa toista puolta identtisen injektion jälkeen, on tukos kunnes toisin todistetaan. Varmuuden odottaminen on tapa, jolla korjattavissa olevasta tapahtumasta tulee kuolio.
Suuriannoksinen pulssiprotokolla
Lähestymistapa, joka muutti tulokset tällä alalla, on suuriannoksinen, toistettava ja alueeltaan antelias. Periaatteet ovat seuraavat; luvut eivät tarkoituksella ole, koska ne vaihtelevat kussakin maassa hyväksytyn valmisteen mukaan ja kuuluvat siihen protokollaan, jolla klinikkasi toimii — sovittuna vastaavan lääkärin kanssa ja tarkistettuna voimassa olevaa ohjeistusta vasten, ei artikkelista opittuna:
- Tulvita koko iskeeminen alue, ei injektiokohtaa. Täyteainebolus on jossain suonessa, joka voi kulkea paljon neulan reittiä pidemmälle. Vain injektiokohdan hoitaminen hoitaa väärää paikkaa.
- Käytettävä määrä on paljon suurempi kuin mikään esteettiseen korjaukseen käytetty. Kyhmyn liuottamisesta peräisin olevat mielikuvat ovat täällä väärää mittakaavaa — juuri siksi luvun on tultava voimassa olevasta protokollasta eikä muistista.
- Hoito toistetaan väliajoin kunnes kapillaaritäyttö, väri ja kipu normalisoituvat. Yksi antokerta on alku, ei hoito.
- Älä lopeta siksi että jonkin verran parannusta ilmaantui. Osittainen verenkierron palautuminen on peruste seuraavalle annokselle eikä kotiin lähdölle.
- Hyaluronidaasi leviää hyvin kudostasoissa, mikä tekee tulvittamisesta toimivaa — mutta se ei yllä sinne minne ei yllä; valtimonsisäistä tekniikkaa ei vaadita eikä sitä pidä yrittää.
Lisäkeinot vaihtelevat protokollittain eivätkä ole keskenään samanarvoisia. Lämpö ja hieronta esiintyvät nykyohjeissa entsyymin rinnalla; asetyylisalisyylihappo esiintyy useissa protokollissa ekstrapolaationa muista iskemiatilanteista. Paikallinen nitroglyseriini kuuluu omaan luokkaansa: julkaistut ohjeet, CMAC-ohje mukaan lukien, kehottavat välttämään sitä sillä perusteella, että se saattaa heikentää verenkiertoa työntämällä ainetta distaalisesti. Mikään näistä ei korvaa riittävää ja toistettua hyaluronidaasia, eikä mikään saa viivyttää sitä. Mikä tahansa epäily näköoireista on jälleen eri hätätilanne: välitön lähete silmätautilääkärille, koska verkkokalvon iskemian aikaikkuna mitataan minuuteissa tai parissa tunnissa eikä sitä hoideta esteettiseltä klinikalta [1].
Allergia ja testi, joka ei ratkaise paljoakaan
Hyaluronidaasivalmisteet ovat peräisin eläinperäisistä tai yhdistelmä-DNA-lähteistä, ja yliherkkyys on harvinaista mutta todellista — paikallisesta turvotuksesta ja punoituksesta aina varsinaiseen anafylaksiaan. Perinteinen ihonsisäinen testiannos on edelleen kiistanalainen: se viivyttää hoitoa, eikä negatiivinen testi sulje pois reaktiota myöhemmin annettavalle paljon suuremmalle annokselle.
Puolustettava kanta, ja se jonka useimmat hätäprotokollat nykyään ottavat, on että todellisessa verisuonitukoksessa hoidon pidättämisen riski ylittää reaktion riskin — joten hoidetaan, elvytysvälineet ja adrenaliini välittömästi käden ulottuvilla. Suunnitellussa korjauksessa, jossa mikään ei ole aikakriittistä, testaus on järkevää eikä maksa muuta kuin viiveen. Joka tapauksessa klinikalla on oltava valmius hoitaa anafylaksia jo ennen kuin entsyymiä otetaan varastoon [3].
Milloin liuottaminen on väärä ratkaisu
Kolme tilannetta selittää suurimman osan väärinkäytöstä:
Täyteaine ei ole hyaluronihappoa. Hyaluronidaasi ei tee mitään poly-L-maitohapolle, kalsiumhydroksiapatiitille, polymetyylimetakrylaatille tai silikonille. Sen injektointi näiden aiheuttamaan komplikaatioon lisää toisen toimenpiteen poistamatta ensimmäistä. Juuri siksi asianmukainen kirjaus siitä mitä on injektoitu, milloin ja mihin — mukaan lukien muualla tehty työ — kuuluu jokaiseen potilaskertomukseen.
Potilas on tyytymätön mutta tulos ei ole väärä. Pyynnöstä liuottaminen muutama päivä hoidon jälkeen, ennen kuin turvotus on laskenut, on yleinen reitti huonompaan lopputulokseen. Suurin osa varhaisesta tyytymättömyydestä on turvotusta. Kaksi viikkoa rauhoittelua on perusteltu hoito.
Alkuperältään epäselvä tulehduskyhmy. Myöhäinen, arka ja kuumottava kyhmy voi olla viivästynyt tulehdusreaktio tai infektio pikemmin kuin asetteluongelma, ja hyaluronidaasiin tarttuminen ensin voi viivyttää antibioottia tai koepalaa, jota potilas todella tarvitsi.
Miltä valmius todella näyttää
Ampullin omistaminen ei ole protokolla. Aidosti valmis klinikka pitää entsyymin voimassaolevana ja siinä huoneessa jossa injektoidaan, kirjallisen annostelusuunnitelman jota ei tarvitse etsiä tarpeen hetkellä, anafylaksiavälineet ja koulutuksen niiden käyttöön, puhelimella tavoitettavan kollegan tai lähetereitin, sekä etukäteen sovitun eikä improvisoidun silmätautipolun.
Jos koulutus opettaa täyteaineen asettelun opettamatta myös tätä, se on opettanut puolet toimenpiteestä. Tekniikat, jotka tuottavat kauniita tuloksia, ja tekniikat, jotka aiheuttavat tukoksia, ovat samoja tekniikoita — ero on siinä, mitä tapahtuu seuraavan kahdenkymmenen minuutin aikana.