Hyalüronidaz: her enjektörün kullanmaya hazır olması gereken geri döndürücü

Hyalüronik asidin varsayılan yüz dolgusu konumunu korumasının tek nedeni hyalüronidazdır. Diğer her özellik — reoloji, kalıcılık, dokuya entegrasyon — bir hatanın geri alınabilmesi kadar önemli değildir. Ancak bu güvenlik ağı, yalnızca enjektör ona ihtiyaç duyulan anda kararlılıkla başvurabiliyorsa gerçektir; ve o an, bir protokolü ilk kez okumak için genellikle olabilecek en kötü andır.

Bu yazı, hyalüronidaz gerektiren iki klinik durumu, her birine ait dozları ve eritmenin yanlış yanıt olduğu durumları ele alıyor.

İki durum, tümüyle farklı iki doz

En sık yapılan tek hata, hyalüronidazı tek dozlu tek bir girişim gibi ele almaktır. Öyle değildir. Bir vasküler tıkanma ile hafif fazla doldurulmuş bir göz altı oluğu farklı acillerdir — bunlardan biri hiç acil değildir — ve enzim miktarı, yanıtın hızı ve son nokta hepsi farklıdır.

Estetik düzeltme — bir nodül, ince cilt altında Tyndall etkisi, bir asimetri, oturmayan bir göç. Zaman baskısı yoktur. Ölçülü miktarlar, kesin yerleştirme, iki hafta sonra yeniden değerlendirme. Düşükten başlamak burada önemlidir; çünkü hyalüronidaz enjekte ettiğiniz dolguyla hastanın çevre dokudaki kendi hyalüronik asidini ayırt etmez; hedefi aşmak, toparlanması aylar süren bir çukur üretir.

Vasküler tıkanma — dolgu bir damara girmiş ya da onu sıkıştırmıştır ve doku kan akışını yitirmektedir. Her şey değişir. Doz yüksektir, verme işi kesinlikten çok bir su basması gibidir ve girişim perfüzyon geri gelene dek yinelenir. Burada tereddüt dokuya mal olur.

Bir tıkanmayı erken tanımak

Klasik tablo, bir damar alanı boyunca ani ve orantısız ağrı ile beyazlama; ardından saatler içinde basmakla solmayan grimsi, ağsı bir alacalanma ve gecikmiş kapiller dolum. Pratikte tablo çoğu zaman daha az yardımcıdır: ağrı, özellikle bol lokal anesteziden sonra hafif olabilir ve erken cilt değişikliği sıradan enjeksiyon sonrası kızarıklıkla karıştırılabilir [2].

Klinik olarak yararlı alışkanlık, asimetriyi alarm saymaktır. Tek bir damar alanıyla sınırlı, yalnızca bir tarafta olan ve aynı enjeksiyondan sonra diğer tarafla uyuşmayan bir renk değişikliği, aksi kanıtlanana dek tıkanmadır. Emin olmayı beklemek, kurtarılabilir bir olayın nekroza dönüşme biçimidir.

Yüksek dozlu, atımlı protokol

Bu alanda sonuçları değiştiren yaklaşım yüksek dozlu, yinelenen ve kapsadığı alan bakımından cömerttir. İlkeler aşağıdadır; sayılar ise kasıtlı olarak değildir, çünkü her ülkede ruhsatlı preparata göre değişir ve kliniğinizin uyduğu protokole aittir — tıbbi sorumlunuzla kararlaştırılmış ve güncel kılavuzlara karşı gözden geçirilmiş olarak, bir makaleden öğrenilmiş değil:

Enjeksiyon noktasını değil, tüm iskemik alanı su basar gibi doldurun. Dolgu bolusu, iğnenin girdiği yerden çok daha ileriye uzanabilen bir damarın içinde bir yerdedir. Yalnızca enjekte ettiğiniz yeri tedavi etmek, yanlış yeri tedavi etmektir.
Kullanılan miktar, estetik düzeltmede kullanılan her şeyden çok daha büyüktür. Bir nodülü eritmekten taşınan sezgiler burada yanlış ölçektedir — bu yüzden sayı bellekten değil güncel bir protokolden gelmelidir.
Tedavi aralıklarla yinelenir; kapiller dolum, renk ve ağrı normale dönene dek. Tek bir uygulama bir başlangıçtır, tedavi değildir.
Bir miktar düzelme göründü diye durmayın. Kısmi reperfüzyon, eve gitmek için değil bir sonraki doz için bir gerekçedir.
Hyalüronidaz doku planları boyunca iyi yayılır; su basma yaklaşımını uygulanabilir kılan da budur — ama ulaşamayacağı yere ulaşamaz; arter içi teknik gerekli değildir ve denenmemelidir.

Yardımcı önlemler protokoller arasında değişir ve birbirine denk değildir. Isı ve masaj güncel kılavuzlarda enzimin yanında yer alır; aspirin, başka iskemik durumlardan çıkarım yoluyla birkaç protokolde yer alır. Topikal nitrogliserin ayrı bir kategoriye aittir: CMAC kılavuzu dahil yayımlanmış kılavuzlar, ürünü distale taşıyarak perfüzyonu kötüleştirebileceğine dair kanıtlar nedeniyle kullanılmamasını önerir. Bunların hiçbiri yeterli ve yinelenen hyalüronidazın yerini tutmaz ve hiçbiri onu geciktirmemelidir. Görme belirtilerine dair her kuşku ise yine bambaşka bir acildir: hemen göz hastalıklarına sevk; çünkü retinal iskeminin penceresi dakikalarla birkaç saat arasında ölçülür ve bir estetik klinikten yönetilmez [1].

Alerji ve pek bir şeyi çözmeyen test

Hyalüronidaz preparatları hayvansal ya da rekombinant kaynaklıdır ve aşırı duyarlılık, seyrek olsa da gerçektir — yerel şişlik ve kızarıklıktan gerçek anafilaksiye kadar. Geleneksel intradermal test dozu hâlâ tartışmalıdır: tedaviyi geciktirir ve negatif bir test, sonradan verilen çok daha büyük bir doza karşı bir reaksiyonu dışlamaz.

Savunulabilir konum — ve çoğu acil protokolünün bugün benimsediği konum — gerçek bir vasküler tıkanmada tedaviyi esirgemenin riskinin bir reaksiyon riskini aştığıdır; dolayısıyla tedavi edilir, resüsitasyon ekipmanı ve adrenalin hemen elde olacak biçimde. Hiçbir şeyin zamana bağlı olmadığı elektif düzeltmede test etmek makuldür ve bir gecikmeden başka maliyeti yoktur. Her hâlükârda klinik, enzimi stoklamadan önce anafilaksiyi yönetecek donanıma sahip olmalıdır [3].

Eritmenin yanlış karar olduğu durumlar

Yanlış kullanımın çoğunu üç durum açıklar:

Dolgu hyalüronik asit değildir. Hyalüronidaz; poli-L-laktik aside, kalsiyum hidroksiapatite, polimetilmetakrilata ya da silikona hiçbir şey yapmaz. Bunlardan birinin yol açtığı bir komplikasyona onu enjekte etmek, birinciyi ortadan kaldırmadan ikinci bir girişim ekler. Neyin, ne zaman ve nereye enjekte edildiğine dair düzgün bir kaydın — başka yerde yapılan işler dahil — her dosyaya ait olmasının nedeni tam da budur.

Hasta memnun değil ama sonuç yanlış değil. Tedaviden birkaç gün sonra, şişlik inmeden talep üzerine eritmek, daha kötü bir sonuca giden yaygın bir yoldur. Erken memnuniyetsizliğin çoğu ödemdir. İki haftalık güven verme meşru bir tedavidir.

Kökeni belirsiz inflamatuvar bir nodül. Geç ortaya çıkan, hassas ve sıcak bir nodül, bir yerleştirme sorunundan çok gecikmiş bir inflamatuvar reaksiyon ya da enfeksiyon olabilir; önce hyalüronidaza uzanmak, hastanın gerçekte ihtiyaç duyduğu antibiyotiği ya da biyopsiyi geciktirebilir.

Hazırlıklı olmak gerçekte neye benzer

Bir flakona sahip olmak protokol değildir. Gerçekten hazır bir klinikte enzim miadı içinde ve enjeksiyonun yapıldığı odadadır; ihtiyaç anında aranması gerekmeyen yazılı bir doz planı vardır; anafilaksi ekipmanı ve onu kullanma eğitimi vardır; telefonla ulaşılabilir bir meslektaş ya da sevk yolu vardır; ve doğaçlama değil önceden kararlaştırılmış bir göz hastalıkları yolu vardır.

Bir kurs dolgu yerleştirmeyi öğretip bunu öğretmiyorsa, işlemin yarısını öğretmiştir. Güzel sonuçlar üreten teknikler ile tıkanmaya yol açan teknikler aynı tekniklerdir — fark, sonraki yirmi dakikada olanlardır.