Hialuronidazė: priemonė, kurią turi mokėti panaudoti kiekvienas injektorius

Hialuronidazė yra vienintelė priežastis, kodėl hialurono rūgštis išlieka numatytuoju veido užpildu. Visos kitos savybės — reologija, ilgaamžiškumas, integracija audinyje — svarbios mažiau nei paprastas faktas, kad klaidą galima atšaukti. Tačiau tas saugumo tinklas tikras tik tuomet, jei injektorius gali juo pasinaudoti ryžtingai tą akimirką, kai to reikia, o tai paprastai yra blogiausias įmanomas metas pirmą kartą skaityti protokolą.

Šis straipsnis aprašo dvi klinikines situacijas, kuriose reikia hialuronidazės, kodėl jų dozavimas nėra tas pats mastas, ir atvejus, kai tirpdymas yra klaidingas atsakymas.

Dvi situacijos, du visiškai skirtingi masteliai

Dažniausia klaida — laikyti hialuronidazę viena intervencija su viena doze. Ji tokia nėra. Kraujagyslių okliuzija ir šiek tiek perpildyta ašarinė vaga yra skirtingos skubios situacijos — o viena iš jų apskritai nėra skubi — ir fermento kiekis, atsako greitis bei pabaigos taškas skiriasi.

Estetinė korekcija — mazgelis, Tyndallo efektas po plona oda, asimetrija, nenusėdanti migracija. Laiko spaudimo nėra. Konservatyvūs kiekiai, padedami tiksliai, įvertinami po dviejų savaičių. Pradėti nuo mažo čia svarbu, nes hialuronidazė neskiria jūsų suleisto užpildo nuo paties paciento hialurono rūgšties aplinkiniame audinyje; persistengus lieka įduba, kuriai atsigauti prireikia mėnesių.

Kraujagyslių okliuzija — užpildas pateko į kraujagyslę ar ją suspaudė, ir audinys netenka kraujo tiekimo. Viskas keičiasi. Dozė didelė, leidžiama užliejant, o ne tiksliai, ir intervencija kartojama, kol atsistato perfuzija. Dvejojimas čia kainuoja audinį.

Ankstyvas okliuzijos atpažinimas

Klasikinis vaizdas — iškart atsirandantis, neproporcingas skausmas ir odos išblyškimas kraujagyslės maitinamoje srityje, o per kelias valandas — tamsi, tinklinė marmuriškumo dėmė, kuri spaudžiant neišbąla, ir uždelstas kapiliarų prisipildymas. Praktikoje pasireiškimas dažnai būna ne toks paslaugus: skausmas gali būti nestiprus, ypač po dosnios vietinės nejautros, o ankstyvą odos pokytį galima palaikyti įprasta poinjekcine eritema [2].

Kliniškai naudingas įprotis — asimetriją laikyti pavojaus signalu. Spalvos pokytis, apsiribojantis viena kraujagysline sritimi, vienoje pusėje, neatitinkantis kitos pusės po vienodos injekcijos, yra okliuzija, kol neįrodyta kitaip. Laukimas, kol įsitikinsite, ir yra būdas, kuriuo atitaisomas įvykis virsta nekroze.

Didelės dozės protokolas

Požiūris, pakeitęs baigtis šioje srityje, yra didelės dozės, kartojamas ir dosnus savo apimtimi. Toliau pateikiami principai; skaičiai — sąmoningai ne, nes jie priklauso nuo kiekvienoje šalyje registruoto preparato ir priklauso protokolui, pagal kurį dirba jūsų klinika — suderintam su jūsų medicinos vadovu ir peržiūrimam pagal galiojančias gaires, o ne išmoktam iš straipsnio:

Užliekite visą išeminę sritį, o ne injekcijos tašką. Užpildo boliusas yra kažkur kraujagyslėje, kuri gali eiti gerokai toliau, nei nuėjo adata. Gydant tik ten, kur leidote, gydoma ne ta vieta.
Naudojamas kiekis yra daug didesnis nei bet kas, naudojama estetinei korekcijai. Nuojauta, atsinešta iš mazgelio tirpdymo, čia yra netinkamo mastelio — būtent todėl skaičius turi ateiti iš galiojančio protokolo, o ne iš atminties.
Gydymas kartojamas intervalais, kol normalizuojasi kapiliarų prisipildymas, spalva ir skausmas. Vienas suleidimas yra pradžia, o ne gydymas.
Nesustokite dėl to, kad pasirodė koks nors pagerėjimas. Dalinė reperfuzija yra argumentas už kitą dozę, o ne už išėjimą namo.
Hialuronidazė gerai difunduoja per audinių plokštumas — būtent todėl užliejimas įmanomas, — tačiau ji negali pasiekti to, ko pasiekti negali; intraarterinė technika nereikalinga ir jos nederėtų bandyti.

Pagalbinės priemonės tarp protokolų skiriasi ir nėra viena kitai lygiavertės. Šiluma ir masažas galiojančiose gairėse minimi kartu su fermentu; aspirinas keliuose protokoluose atsiranda ekstrapoliuojant iš kitų išeminių situacijų. Vietinis nitroglicerinas priklauso atskirai kategorijai: publikuotos gairės, tarp jų CMAC gairė, jo nerekomenduoja, remdamosi duomenimis, kad jis gali pabloginti perfuziją, nustumdamas produktą toliau. Nė viena iš šių priemonių nepakeičia pakankamos, kartojamos hialuronidazės ir nė viena neturi jos atidėti. Bet koks įtarimas dėl regos simptomų yra jau kita skubi situacija: nedelsiant siųsti pas oftalmologą, nes tinklainės išemijos langas matuojamas minutėmis iki poros valandų ir nėra valdomas iš estetikos klinikos [1].

Alergija ir testas, kuris mažai ką išsprendžia

Hialuronidazės preparatai gaminami iš gyvūninių ar rekombinantinių šaltinių, ir padidėjęs jautrumas, nors nedažnas, yra realus — nuo vietinio patinimo ir eritemos iki tikros anafilaksijos. Tradicinė intraderminė mėginio dozė tebėra ginčytina: ji atideda gydymą, o neigiamas mėginys neatmeta reakcijos į daug didesnę dozę, suleistą vėliau.

Pagrįsta pozicija, kurios dabar laikosi dauguma skubios pagalbos protokolų, yra ta, kad esant tikrai kraujagyslių okliuzijai gydymo neskyrimo rizika viršija reakcijos riziką — todėl gydote, turėdami gaivinimo įrangą ir adrenaliną iškart po ranka. Planinės korekcijos atveju, kai niekas nėra kritiška laike, mėginys yra pagrįstas ir kainuoja tik delsimą. Bet kuriuo atveju klinika turi būti pasirengusi suvaldyti anafilaksiją dar prieš apskritai laikydama fermentą [3].

Kada tirpdyti yra klaidingas sprendimas

Trys situacijos sudaro didžiąją dalį netinkamo naudojimo:

Užpildas nėra hialurono rūgštis. Hialuronidazė nedaro nieko poli-L-pieno rūgščiai, kalcio hidroksiapatitui, polimetilmetakrilatui ar silikonui. Suleidus ją į vieno iš šių sukeltą komplikaciją, pridedama antra intervencija nepašalinus pirmosios. Būtent todėl tvarkingas įrašas, kas, kada ir kur buvo suleista — įskaitant kitur atliktus darbus — priklauso kiekvienam užrašų rinkiniui.

Pacientas nepatenkintas, bet rezultatas nėra blogas. Tirpdymas pareikalavus, praėjus kelioms dienoms po procedūros, dar nenusėdus patinimui, yra dažnas kelias į blogesnį rezultatą. Dauguma ankstyvų nepasitenkinimų yra edema. Dvi savaitės nuraminimo yra teisėtas gydymas.

Neaiškios kilmės uždegiminis mazgelis. Vėlyvas, skausmingas, šiltas mazgelis gali būti uždelsta uždegiminė reakcija ar infekcija, o ne padėjimo problema, ir pirmiausia griebiantis hialuronidazės galima atidėti antibiotiką ar biopsiją, kurių pacientui iš tikrųjų reikėjo.

Kaip iš tikrųjų atrodo pasiruošimas

Turėti flakonėlį nėra protokolas. Iš tiesų pasiruošusi klinika laiko galiojantį fermentą toje patalpoje, kurioje atliekamos injekcijos, turi rašytinį dozavimo planą, kurio nereikia ieškoti reikiamą akimirką, anafilaksijos įrangą ir mokėjimą ja naudotis, telefonu pasiekiamą kolegą ar nukreipimo kelią ir iš anksto sutartą oftalmologijos kelią, o ne improvizuotą.

Jei kursas moko užpildo padėjimo, bet nemoko šito, jis išmokė pusę procedūros. Technikos, duodančios gražius rezultatus, ir technikos, sukeliančios okliuzijas, yra tos pačios — skirtumas yra tai, kas vyksta per dvidešimt minučių po to.