Toksin i nedre ansikt og hals: der feilmarginen blir smal
Komplikasjoner i øvre ansikt er stort sett milde: i en metaanalyse av injeksjoner i glabella og panne fulgte de omtrent 16 prosent av behandlingene, hodepine og reaksjoner på injeksjonsstedet var vanligst, og alvorlige hendelser var svært få [3]. Når behandling av nedre ansikt går galt, blir feilen funksjonell, og det er den egentlige forskjellen. Musklene under midtansiktet er ikke dekorative — de lukker munnen, tygger, artikulerer tale og holder underleppen på plass — og å svekke dem berører ting pasienten gjør hele dagen.
Derfor hører denne regionen hjemme etter øvre ansikt og ikke ved siden av det, og derfor betyr forsiktig vurdering mer her enn teknikk.
Hva regionen faktisk egner seg til
Masseterbehandling har to nokså ulike pasientgrupper. Den ene ønsker en mykere kontur i nedre ansikt; den andre har bruksisme, kjevesmerter eller hodepine og søker lindring. Å behandle masseter av disse grunnene er utenfor godkjent indikasjon i hele EU, og den publiserte dokumentasjonen er begrenset og sprikende snarere enn avklart. Det er likevel verdt å spørre hver pasient hvilken gruppe vedkommende tilhører, for vurderingen, samtykkesamtalen og målet på suksess er forskjellige — og fordi bruk utenfor indikasjon bærer egne plikter til samtykke og dokumentasjon.
Mentalisbehandling behandler den ujevne appelsinhudhaken en overaktiv muskel gir, og er ofte mer effektiv enn å fylle det samme området.
Behandling av munnvikens senkemuskel kan løfte en nedadvendt munnvik hos rett pasient. Hos feil pasient — der munnviken er nede på grunn av volumtap og nedsynkning heller enn muskeldrag — oppnår toksin alene lite, og en kombinasjon med filler tjener som regel pasienten bedre [2].
Platysmabehandling demper vertikale halsbånd. Det er verdt å være tydelig overfor pasienten: dette tar for seg båndene, ikke slapphet; hud som har mistet elastisitet, er ikke et toksinproblem, og ingen mengde produkt endrer det.
De funksjonelle følgene
Overbehandling her viser seg mindre i utseendet enn i funksjonen. Overdreven svekkelse av masseter påvirker tygging, særlig av fast mat, og kan endre balansen mellom de to sidene. Diffusjon mot musklene rundt munnen påvirker talen, evnen til å spisse leppene og, i noen tilfeller, kontrollen over et drikkeglass. Svelgevansker er den anerkjente alvorlige hendelsen ved behandling av nedre ansikt og hals, og det er den som kan kreve inngripen heller enn tålmodighet. Overbehandlede senkemuskler gir et skjevt smil på en måte pasienten legger merke til på hvert eneste bilde; en gjennomgang av 31 estetiske studier rapporterte leppeasymmetri og ubalanse i nedre ansikt hos 6,9 prosent, tilskrevet for kraftig legemiddelvirkning eller spredning til nærliggende muskler [1].
Dette går over når effekten avtar. Men «går over» kan bety flere måneder med en endring pasienten møter flere ganger daglig, og svelgevansker etter behandling av nedre ansikt eller hals er ikke en bivirkning å vurdere om fjorten dager — det er en grunn til å bli sett raskt. Et kosmetisk resultat som er litt underbehandlet, er usynlig; et funksjonelt resultat som er litt overbehandlet, er det ikke.
Vurderingen som forebygger de fleste problemer
Palper heller enn å anta. Be pasienten bite sammen og kjenn hva muskelen faktisk gjør — volum, symmetri, hvilken del som arbeider. Se vedkommende snakke og smile før du bestemmer noe. Spør direkte om tidligere behandling andre steder, for dagens tilstand kan være noen andres delvis avtatte resultat heller enn et utgangspunkt.
Ved masseterbehandling spesielt: fastslå om bekymringen er estetisk, funksjonell eller begge deler, og avklar forventningene til tidsforløpet: synlig endring i ansiktskonturen utvikler seg over måneder heller enn uker, og pasienter som er lovet det umiddelbart, konkluderer med at behandlingen mislyktes.
Hvem som ikke bør behandles
Botulinumtoksin er et reseptbelagt legemiddel, og beslutningen om å bruke det bærer med seg kontraindikasjonene til et legemiddel og ikke forsiktighetsreglene til et kosmetisk produkt. Myasthenia gravis, Lambert–Eatons syndrom og motornevronsykdom er kontraindikasjoner eller krever særlig forsiktighet, avhengig av preparatet, og tidlige tegn kan være så subtile at en ny ptose eller en svelgeplage fortjener en diagnose før den behandles. Legemidler som påvirker nevromuskulær overføring, blant dem aminoglykosidantibiotika, forsterker effekten. Behandling unngås i svangerskap og ved amming, og utsettes ved infeksjon i det planlagte behandlingsområdet.
Europeisk produktinformasjon for hvert godkjent toksin inneholder en advarsel om effekter som sprer seg utenfor behandlingsstedet. Svelge- eller pustevansker etter behandling er en akuttsituasjon, ikke en bivirkning som skal vurderes ved to uker. Ingenting av dette taler for nøling hos egnede pasienter; disse kontraindikasjonene og advarslene står i preparatomtalen for hvert produkt, og de hører hjemme i konsultasjonen og i journalen.
Prinsipper
- Underbehandle og vurder på nytt. Det gjelder overalt, og her er det ikke forhandlingsbart.
- Behandle symmetrisk bare hvis musklene er symmetriske — mange er det ikke.
- Vær forsiktig nær munnen. Artikulasjonsmusklene tåler ikke omtrentlighet.
- Skill muskelproblemer fra volum- og hudproblemer før du griper til toksin.
- Advar om funksjon, ikke bare utseende, i samtykkesamtalen. Tygging, tale og smilets symmetri hører til der.
Det pedagogiske poenget
Nedre ansikt er der en injektørs vane med tilbakeholdenhet blir satt på prøve, fordi pasienten ofte ønsker en dramatisk endring og anatomien lar deg levere en. Utøverne som arbeider trygt her, er de som kom med disiplinen allerede bygget — nok et argument for å bruke et lite glamorøst første år på øvre ansikt heller enn å se det som en formalitet på veien til noe mer interessant.
Les videre
- Botulinumtoksin i øvre ansikt: å lese musklene før man behandler linjene
- Hyperhidrose: den botulinumtoksin-indikasjonen som faktisk er godkjent
- Fra første injeksjon til selvstendig praksis: en realistisk ferdighetsstige