Sertifika beceri değildir
Bir kurs size bir gün satar. Gerçekte istediğiniz şey ise altı ay sonraki bir yetkinliktir ve bunlar aynı satın alma değildir.
Estetik eğitim pazarı neredeyse tümüyle birincisi etrafında kurulmuştur: bir müfredat, bir saat sayısı, sonunda bir sertifika. Tıp eğitimi literatürü ise otuz yıldır ikincisini ölçüyor ve bulguları, seçim biçiminizi değiştirecek kadar tutarlı.
Beceriler kaybolur, hem de bilgiden daha hızlı
İleri yaşam desteği eğitiminden sonra kalıcılığı inceleyen on bir çalışmanın sistematik derlemesi, mevcut kanıtların kurstan altı ay ila bir yıl sonra bilgi ve becerilerin azaldığını — ve becerilerin bilgiden daha hızlı azaldığını — düşündürdüğü sonucuna varmıştır [1]. Aynı derleme, konuyla ilgili geniş ve iyi tasarlanmış çalışmaların eksikliğine dikkat çeker. Üzerinde durulmaya değer olan bu asimetridir. Hâlâ açıklayabildiğiniz şey, hâlâ yapabildiğiniz şeyin kötü bir göstergesidir.
Cerrahi alan eğriye bir biçim verir. Cerrahide simülasyon temelli eğitimin sistematik bir derlemesi, iki hafta civarında en az düzeyde bozulma, doksan günden sonra ise daha belirgin bir kayıp bildirmiştir [2]. Bu rakamlar çoğunlukla endoskopik teknikle ilgili küçük çalışmalardan gelir — derleme, birçoğunun on kişiden az katılımcı topladığını belirtir — bu yüzden eğrinin biçimini bir ölçüm değil, yol gösterici bir işaret sayın. Bunu yeni bir enjektörün ajandasının gerçekliğiyle birlikte okuyun: kurstan sonraki iki hafta özgüvenin en yüksek, takvimin en boş olduğu dönemdir ve üçüncü ay eşiği yaklaşık olarak ilk hastalarla aynı zamanda gelir.
Kayıp varsayımsal değildir
En rahatsız edici bulgu bir eğri değil, bir yeniden sınavdır. Son sınıftaki 51 tıp öğrencisi, simülasyon temelli eğitimden 12–24 ay sonra yedi klinik beceride yeniden sınandığında, yüzde 55'i bunların üçünde ya da daha fazlasında asgari geçme ölçütünü tutturamamış, yüzde 4'ü beş ya da daha fazlasında kalmıştır — ve önemli sayıda öğrenci bazı becerileri ders oturumundan sonra hiç uygulamamıştır [3]. Öğrenciler yeniden sınava gönüllü katılmıştır; yazarlar bunu bir seçilim yanlılığı olarak belirtir.
Yedi becerinin üçünde performans, öğrencilerin bildirdiği uygulama sıklığıyla güçlü biçimde ilişkiliydi; diğer dördünde ilişki zayıftı ya da yoktu [3]. Yani uygulama tekdüze bir açıklama değildir — ama yokluğu yaygındı ve yeniden sınavın ölçtüğü şey, bir zamanlar gösterilmiş olan değil, geriye kalandı.
Bunlar öğretilmiş, tanımlı bir asgari ölçüte göre resmen sınanmış ve gerektiğinde yeniden çalışılmış becerilerdi.
Kanıtların söylemedikleri
Üç sınırlama dipnota değil buraya aittir, çünkü bu literatürü fazla okuma isteği güçlüdür.
Bunların hiçbiri estetik enjektörlerde ölçülmedi. Yukarıdaki çalışmaların hepsi resüsitasyondan, cerrahiden, acil tıptan, mezuniyet öncesi tıp eğitiminden ya da genel olarak sağlık meslekleri eğitiminden gelir. Mekanizma — seyrek uygulanan bir işlemsel becerinin bozulması — aktarım beklemeye yetecek kadar geneldir, ama kimse bunu bu alanda göstermemiştir ve tersini iddia eden bir yazı, tam da bu yazının uyardığı şeyi yapıyor olurdu.
Bir takvim yoktur. Acil tıpta işlemsel beceri kaybını tarayan bir derleme, literatürü “tasarım olarak heterojen, kapsam ve genişlik olarak sınırlı ve hâlâ gelişmekte” diye tanımlar [5]. Bir becerinin altı ayda gittiğini söyleyen biri, farklı bir popülasyonda farklı bir beceriyi ölçmüş bir çalışmadan alıntı yapıyordur.
Ve simülasyon, gerçek vakaların kanıtlanmış bir ikamesi değildir. Cerrahi derleme, simülasyonla kazanılan becerilerin ameliyathaneye aktarıldığını ve simülasyonun kaybı önlemeye yardım ettiğini bulmuştur — ama aynı zamanda hiçbir çalışmanın onun ameliyathanede geçirilen zamana göre geri kalmadığını göstermediğini de [2]. Model çalışması sıralamayı ve aşinalığı kurar; gösterilmemiş olan şey, hastanın yerini tutabileceğidir.
Bir beceriyi ne korur
İki şey ve her ikisi de satın alınabilir.
Birincisi klinik deneyimdir. Kalıcılık derlemesi, kurstan önce ya da sonra edinilen klinik deneyimin, geriye kalan üzerinde olumlu etkisi olduğunu bulmuştur [1]. Bu, kursun kendisinden çok kursu çevreleyen aylara dair bir argümandır ve tek başına satın alınan bir eğitim gününün, sonrasına dair bir planla birlikte alınan aynı günden daha zayıf bir satın alma olmasının nedenidir.
İkincisi tanımlı bir ölçüttür. Ustalık temelli öğrenme — bir müfredatı sabit sürede bitirmek yerine öğrenenin ilerlemeden önce belirlenmiş bir yeterlilik düzeyine ulaşmasını istemek — ustalık temelli olmayan öğretimi geride bıraktığını düşündüren sınırlı kanıta sahiptir; bedeli daha uzun sürmesidir [4]. “Sınırlı kanıt” yazarların kendi çekincesidir ve korunmaya değer. Ama tasarım ilkesi sağlamdır ve kursların neredeyse her zaman süreye göre satıldığı estetik eğitimde alışılmadıktır.
Bir sağlayıcıya ne sormalı
Bundan çıkan sorular, alıcıların çoğunun sorduğu sorular değildir.
Ulaşılacak bir ölçüt mü var, katılınacak bir gün mü? Sonunda ölçüte ulaşamamışsanız ne olacağını sorun. Buna hiç yanıt vermek zorunda kalmamış bir sağlayıcının ölçütü yoktur.
Biri izlerken kaç hasta tedavi edeceğim ve o kişi aynı anda kaç kişiyi izleyecek? Katılımcı-mentor oranı, vaka başına gerçekte ne kadar geri bildirim aldığınızı belirler ve kalıcılık kanıtlarının işaret ettiği şey klinik deneyimdir.
Sonraki aylarda ne oluyor? Cerrahi kanıtların en riskli olduğunu düşündürdüğü dönem budur ve çoğu sağlayıcının buna yanıtı yoktur. Süregelen gözetim, vaka değerlendirmesi, soru sorabileceğiniz bir yol — bunlardan herhangi biri müfredata eklenecek bir konudan daha değerlidir.
Daha sonra yeniden değerlendirilecek miyim? Bunu neredeyse hiç kimse sunmaz. Yeniden sınav çalışması, geriye ne kaldığını öğrenmenin tek yolunun bu olduğunu düşündürür.
Rahatsız edici sonuç
Beceriler kayboluyorsa ve uygulama onları koruyorsa, seyrek tedavi ettiği bir bölgede eğitim alan bir uygulayıcı, kullanmadan önce yok olacak bir şey satın alıyordur. Dürüst sıralama, bir tedaviyi vaka hacmini çekmek için değil, onu sürdürecek vaka hacmine sahip olduğunuzda eklemektir.
Bu, estetik eğitimin büyük bölümünün satılma biçimine — genişlik olarak, tek tek bölgeler hâlinde, talebin önünden — karşı bir argümandır. Beş yıl sonra en yetkin görünen uygulayıcıların nadiren en çok sertifikaya sahip olanlar olmasının nedeni de budur.