Beş katman, tek bir yüz değil
“Derin” ve “yüzeyel”, enjeksiyon eğitiminde en çok kullanılan iki sözcük ve en az irdelenenler arasında. Bunlar ilişkisel terimlerdir ve bir ilişkinin kendisine göre tanımlanacağı bir şeye ihtiyacı vardır. Hangi katmanda olduğunu ve hemen üstünde ve altında neyin bulunduğunu söyleyebilen bir uygulayıcı anatomiden hareket ediyordur. Yalnızca “derin” diyebilen biri ise bir kursta öğrenilmiş bir alışkanlıktan hareket ediyordur.
Bu, işin gerektirdiği anatominin yapısal yarısıdır. Eşlik eden yazı, damarların bir adreste değil bir dağılımda bulunduğunu savunur ve bariz soruyu yanıtsız bırakır: arter her yerde olabiliyorsa iğneyle ne yapacaksınız. Yanıtın bir bölümü burada.
Katman modeli ve düşürülen kısım
Yüz alışıldık biçimde beş katmanda tarif edilir: deri; lifli tutucu uzantılarıyla birlikte deri altı yağı; yüzeyel musküloaponörotik sistem; derin yağ; ve periost ya da derin fasya [1].
Bu kadarı öğretilir. Hemen sonraki cümle genellikle öğretilmez: bu düzenin yüz bölgeleri arasında değiştiği, özellikle bağların hattı modele katıldığında [1]. Şema, bir bölgeyi okumak için bir çerçevedir; şakaktan dudağa taşınacak bir sabit değil.
Beşten ikisi, kısaltmanın verdiğinden daha fazla özen hak eder.
Üçüncü katman bir süreklilik, tek bir tabaka değil. Bölgeye göre ad değiştirir — saçlı deride galea, şakakta temporoparietal fasya, yanakta SMAS, göz çevresinde orbikülaris okuli, dudakta orbikülaris oris, boyunda platisma. Dolayısıyla “kasın derininde” farklı yerlerde farklı derinlikleri tarif eder.
Dördüncü katman bir kayma planıdır ve asıl mesele içeriğidir. Alt yüzün kadavra ve histolojik incelemeleri; eşkenar dörtgen biçiminde, zarla döşeli ve tutucu bağlarla güçlendirilmiş, tabanı ince yoğun bağ dokusundan oluşan bir boşluk tarif eder — ve kritik olarak, fasiyal sinir dallarının boşluğun içinden değil bu tabanın altından geçtiğini [3]. Bu boşluğun kansız ve diseksiyon için güvenli bir plan diye tanımlanmasının nedeni budur. Aynı zamanda katman modelinin bir enjektöre verdiği en yararlı şeydir ve dördüncü katman “derin yağ” diye özetlendiğinde düzenli olarak yitirilir.
Yağ bir çarşaf değildir
Deri altı yüz yağı, sürekli bir örtü gibi yayılmak yerine septal sınırlarla ayrılmış kompartmanlara bölünmüştür. Bunu estetik literatüre yerleştiren çalışma, klinik olarak önemli olan sonucu çıkardı: yüz birleşik ya da bileşik bir kütle olarak yaşlanmaz ve komşu kompartmanlar arasındaki kayma, yumuşak doku yer değişikliğine kendi başına katkıda bulunabilir [2].
Sınırlar ve bağlar ilişkilidir, ama nasıl olduğu tartışmalıdır. Kompartman çalışması, “tutucu bağ” denen bazı yapıların yalnızca bitişik septal engellerin buluştuğu kaynaşma noktaları olduğunu öne sürer [2]. Bağlarla ilgili derleme, iki söz dağarcığının tek bir şeyi tarif ettiğini reddeder ve kompartman literatürünün “septal sınır"ını aynı sözcüğün farklı bir kullanımı sayar [5]. Bu anlaşmazlığı bilmekte yarar var; çünkü iki öğreti gövdesinin genellikle hiçbir açıklama yapılmadan birbirine eklendiği dikiş yeri burasıdır.
Yine de hepsi aynı tür yapı değildir. “Bağ” terimi genellikle kemikle deri arasındaki tam bir bağlantı için ayrılır; “fasya” ise tutunmanın parotis ya da masseter fasyasıyla ilişkili olduğu yerde kullanılır [5]. Zigomatik bağlar yanak derisini elmacık kemiğinin alt kenarına, mandibüler bağlar deriyi ön mandibulaya bağlar [4]; zigomatik bağ kemikten dermise uzanır [5]. Masseter bağı, çoğu öğretinin kabul ettiğinden daha az yerleşiktir: uzun süre masseter fasyasından köken aldığı biçiminde tarif edilmişken, üst bölümünün maksiller destek sütunundan köken aldığı daha yakın zamanda bildirilmiştir ve yayımlanan tarifler kasın hangi noktasından çıktığı konusunda hâlâ ayrışır [5].
Yararlı okuma, “bağlar septal kaynaşmalardır"dan daha dar ve bir isim listesinden daha yararlıdır: yüz iç bölmelerle kurulmuştur, bunlar tür ve güç bakımından farklıdır ve bazıları kemiğe demirlidir.
Canlı görüntüleme gerçekte ne gösteriyor
Burada yazının, yüz yaşlanmasının genellikle öğretilme biçiminden ayrılması gerekiyor; çünkü kadavra anlatısıyla canlı denek anlatısı örtüşmüyor.
Geriye dönük bir bilgisayarlı tomografi çalışması, ortalama yaşı 46 olan 262 hastada, aralarında ortanca 56 ay bulunan tekrar taramaları karşılaştırdı. Üst ve orta kompartmanların hacmi yaşla azaldı — alt kompartman ise, ölçülen üç kompartmanın toplamıyla birlikte, arttı [8]. Yaşa göre katmanlanmış, yaşayan beyaz kadınlarda yapılan bir manyetik rezonans çalışması 100 yüzü görüntüledi ve bunların 85'inde yüzeyel temporal yağ bildirdi — ileri yaşta gençliktekinden yaklaşık üçte bir daha büyük [9].
Yani sağlam bulgu yeniden dağılımdır — üst ve orta kompartmanlar küçülürken alttakiler büyür — “hacim kaybı"nın ima ettiği tekdüze sönme değil. Toplam hacim gerçekten tartışmalıdır ve büyük ölçüde aynı araştırmacılar arasında: daha küçük bir boylamsal manyetik rezonans serisi üç kompartmanın hepsinde hacim ve kalınlığın azaldığını bulmuştur [13]; buna karşılık kısmen aynı yazar grubundan gelen daha büyük tomografi serisi o toplamın arttığını bildirir [8]. İkisi de kompartmanlar arasındaki gidiş yönünde birleşir — genişlik üstte azalır, altta artar.
Bu ayrım koltuk başında önemlidir; çünkü “yüz boşalıyor, o hâlde doldur” ile “yüz yeniden dağılıyor, o hâlde hangi kompartmanı ve neden ele aldığına karar ver” farklı tedavi mantıklarıdır.
Yaşayan 24 gönüllünün, aralarında 48 orta yüzün ultrason incelemesi mekanik yarıyı ekler: gülümseme sırasında yüzeyel orta yüz kompartmanı ölçülebilir biçimde kraniyal yönde hareket ederken derin kompartmanlar esasen etmedi [10]. Yüzeyel ve derin bir adlandırma uzlaşımı değildir. Hareket hâlindeki bir yüzde farklı davranırlar.
Platform da hareket eder
Yumuşak doku bütün hikâye değildir. Yaşayan 60 denekte kemik orbitanın üç boyutlu bilgisayarlı tomografisi, orbital açıklığın genişliğinin ve alanının yaşla arttığını, üst kenarın her iki cinsiyette mediale çekildiğini ve alt kenarın kadınlarda laterale, erkeklerde ise bütün uzanımı boyunca geri çekildiğini bulmuştur [6]. Ne boşalmış ne yer değiştirmiş bir kompartman, altındaki kemik geri çekildiği için yine de daha aşağıda ve daha geride durabilir.
Bir çekince bu bulguyla birlikte gider; dipnotta değil. O denekler tümüyle beyazdı ve 107 Koreli üzerinde yapılan üç boyutlu bir bilgisayarlı tomografi çalışması, her iki cinsiyette de orbital açıklık alanında yaşla anlamlı bir değişiklik bulmadı — yazarlarının önceki beyaz kohortlarla açıkça karşıtlaştırdığı bir sonuç [7]. Çoğu Avrupa kursunun evrensel diye öğrettiği iskelet yaşlanma örüntüsü, onu arayan tek Doğu Asya serisinde yinelenmemiştir. Karma bir popülasyonu tedavi eden bir pratik için bu küçük bir dipnot değildir.
Beş katmanın yanlış model olduğu üç bölge
Şemanın bir sabit değil bir çerçeve olduğunu görmenin en açık yolu, onu geçerli olmadığı bir yere götürmektir.
Şakak. Burada yayımlanan katman sayıları yazardan yazara değişir ki bu zaten meselenin kendisidir. Kuşku götürmeyen şey, bölgenin beş katmanlı şemanın yer ayırmadığı yapılar barındırdığıdır: Koreli örneklerde yapılan bir kadavra çalışması, orta temporal venin derin temporal fasyanın yüzeyel ve derin yaprakları arasında seyrettiğini ve olguların dörtte birinden fazlasında bölünüp yeniden birleştiğini bulmuştur [11]. Şakakta “derine” gitme talimatı bir plan adlandırmaz; içlerinden biri büyük bir ven barındıran birkaç plan arasında bir seçim adlandırır.
Dudak. SMAS yoktur ve dördüncü ile beşinci katmanların karşılığı yoktur. Düzen deri, orbikülaris oris, submukoza, mukozadır. Dudakta “hangi katman” diye soran bir uygulayıcı, bölgenin yanıtlamadığı bir soru soruyordur.
Burun. Burada model yalnızca yetersiz kalmaz — üzerine kurulan alışkanlığı tersine çevirir. Burun damarlanmasının anatomik ve klinik incelemesi, lateral burun venleri dışında başlıca arterlerin, venlerin ve lenfatiklerin musküloaponörotik katmana göre yüzeyel seyrettiğini bulmuş ve bu katmanın altındaki gevşek planda yapılan diseksiyonun damar beslenmesini koruduğu sonucuna varmıştır [12]. “Yüzeyel daha güvenlidir"i yanaktan buruna taşıyan bir enjektör, onu en yanlış olduğu bölgeye taşımıştır.
Kanıtların ne olduğu ve ne olmadığı
Kompartman ve katman literatürü büyük ölçüde kadavra diseksiyonuna dayanır ve mevcut canlı görüntüleme dardır. Kemik orbita çalışması yalnızca beyaz deneklerdedir [6] ve başka bir popülasyondaki tek seri farklı bir sonuç bulmuştur [7]; üst yüz manyetik rezonans serisi tümüyle kadın ve tümüyle beyazdır [9]; hareketliliğe ilişkin ultrason çalışması tek bir kökene ait 24 gönüllüdür [10]. Cinsiyet, köken ve yaş aralığı her birini kısıtlar ve hiçbiri ürün yerleştirildiğinde ne olacağını sınamak için tasarlanmamıştır.
Burada anılan hiçbir şey, adı konmuş bir kompartmanı doldurmanın daha genç bir yüzün görünümünü yeniden ürettiğini ortaya koymaz. Bu iddia pazarlamada sürekli dile getirilir ve bu literatür tarafından desteklenmez.
Bir sınırlama daha çalışmalara değil okura aittir. Burada tarif edilen her dağılım, tedavi görmemiş yüzlerde ölçüldü. Beşinci dolgu turu için randevu almış bir hastanın kayma planları skarlıdır, boşlukları artık temiz açılmaz ve sınırları basınç altında defalarca geçilmiştir. Katman modeli, onun doğduğu yüzü tarif eder.
Bunun konsültasyonda değiştirdikleri
Planı sıfatla değil bölgeyle adlandırın. Orta yüzde “derin”, periostun üzerinde, sinir dallarının bulunduğu planın altında, sert bir tabana karşı demektir — hareketlilik çalışmasının bulgularının derin kompartmanlar için gerekçelendirdiği plan [10]. Şakakta “derin”, biri ven barındıran fasya planları arasında bir seçim demektir. Dudakta “derin” çok az şey ifade eder. İki bölgede aynı sözcüğü kullanan bir protokol, bir anatomiyi değil bir tekniği tarif ediyordur ve yalnızca anatominin uyum gösterdiği kadar aktarılır.
Hacme uzanmadan önce hangi değişikliğe baktığınızı sorun. Canlı görüntüleme, kompartmanların yeniden dağıldığını söylüyor — üst ve orta aşağı, alt yukarı [8][9]. Göç ile hacim kaybı aynı sorun değildir ve aynı yanıtı almazlar; literatür de bunların doldurmayla düzeltildiğini ortaya koymaz.
Anatominin zaten sağladığı planlarda çalışın. Eşlik eden yazının arterlere dair açık sorusu burada yanıt bulur. Her yerde olabilecek bir damara karşı savunma, hatırlanan bir çizginin etrafından dolaşmak değil; tabanı olan ve içinden az sayıda yapının geçtiği bir plan seçmektir — premasseter boşluğunun öyle olduğu gösterilmiştir [3]. Çekince de onunla birlikte gelir: o, görüş altında yapılmış açık bir diseksiyondu ve burada anılan hiçbir çalışma aynı planın bir iğneyi koruyup korumadığını sınamaz.
Sınırları duvar değil direnç olarak ele alın. Septalar ve bağlar, bir birikimin durduğu yerde durmasının yapısal nedenidir; ama gösterilen şey, sınırların kadavra örneklerinde yayılan boyayı sınırladığıdır [2] — ürünün canlı dokuda, enjeksiyon basıncı altında nasıl davrandığı değil. Ürün beklediğiniz yere gitmediğinde, hesaba katmadığınız bir sınır hâlâ ilk varsayımdır.
Çalışma popülasyonunun hastanıza benzeyip benzemediğini sorun. Koreli deneklerde yinelenmeyen orbital bulgu [7], standart yaşlanma anlatısını gevşek tutmak için en açık tek nedendir ve bu literatürün, onu öğretenlerin genellikle söylediğinden daha büyük bir bölümü için geçerlidir.