Size öğretilen yüz bir ortalamadır
Her enjektöre bir harita öğretilir. Fasiyal arter şuradan geçer, supratroklear arter buradan ve tehlike bölgeleri uzak durduğunuz yerlerdir. Harita yanlış değildir. Bir ortalamadır ve ortalamayla ilgili sorun, sedyenizdeki kişiyi değil bir popülasyonu tarif etmesidir.
Bu, kulağa geldiğinden daha önemlidir. Tehlike bölgesinden kaçındığına inanan bir enjektör, başka yüzlerden çizilmiş bir şemayı kullanarak belirli bir yüz hakkında bir iddiada bulunmuştur. Anatomi literatürü, bu iddianın ne sıklıkta boşa çıktığı konusunda alışılmadık ölçüde açıktır.
En sık görülen seyir çoğu zaman azınlık bir bulgudur
Fasiyal arterin Doppler çalışmalarının sistematik derlemesi ve meta-analizi, nazolabiyal oluğa göre en sık görülen seyrin incelenen arterlerin yarısından azını kapsadığını, ikinci en yaygın örüntünün ise kabaca bir beşte birini daha oluşturduğunu buldu — gerçi bu ikinci rakam yalnızca bir avuç çalışmayı birleştiriyordu ve güven aralığı neredeyse her şeyi içine alacak kadar geniştir [1]. Bunu bir klinisyenin okuması gerektiği gibi okuyun: tek tek en olası düzenleme, damarların çoğunun yaptığı şey değildir. Görece bir çoğunluğun yaptığı şeydir — ve aynı yüzün diğer yanındaki arter ayrıca sayılmıştır.
Görece bir çoğunluk, bir güvenlik kararı için zayıf bir temeldir. “Arter buradadır” ile “arter buradan başka her yerden daha sık geçer ve çoğu insanda başka türlüdür” arasındaki farktır.
Bir çekince buraya aittir, çünkü iki yöne de keser. Seyir “tipleri” araştırmacıların çizdiği kategorilerdir ve bir çalışmanın kaç kategori çizdiği, bunlardan herhangi birinin çoğunluğa ulaşıp ulaşamayacağını belirler. Bitişik iki tip, tek bir birikimin yayılımı içine düşecek kadar birbirine yakın olabilirken bir başka tip geniş bir şeridi kapsayabilir. Dolayısıyla yüzdeler arterin nerede olduğunun haritası değildir. Çoğu enjektörün kafasında taşıdığı sınıflandırmanın, tarif ettiği anatomiden daha kaba olduğunun kanıtıdır.
Bazen ders kitabı örüntüsü nadir olandır
Perioral bölgeye ilişkin kadavra çalışmaları noktayı daha keskin koyar. Bir seride, alt labiyal arter çoğu enjektörün tipik diye tanıyacağı örüntüyü — alt dudağın vermilyon sınırı boyunca — örneklerin küçük bir azınlığında izlemişken, alt dudağın ortasından geçen yatay bir örüntü yaklaşık on örnekten yedisinde bulunmuştur [2].
O seride öğretim şeması ile en yaygın anatomi farklı şeylerdi. Yalnızca birincisini içselleştirmiş bir enjektör, o bölge için yalnızca kesin olmayan değil tersine çevrilmiş bir model taşıyor olabilir — gerçi bu, tek bir popülasyonda tek bir tespit edilmiş kadavra serisidir ve fikse dokudan elde edilen yaygınlık rakamları, karşınızdaki canlı yüz için yerleşmiş sayılar gibi okunmamalıdır.
Derinlik bölgeye olduğu kadar hastaya da aittir
Aynı sorun dikeyde de geçerlidir. Glabellar çizgiler boyunca supratroklear arterin Doppler ölçümü, vücut kitle indeksi arttıkça arterin hem deriden hem de altındaki kemikten daha uzakta durduğunu; yaş arttıkça ise deriden daha uzakta — ama kemikten değil — durduğunu bulmuştur [4]. Derinlik bu nedenle bir kez öğrenilip hastadan hastaya taşınabilecek, bölgeye ait bir özellik değildir; kişiye ait bir özelliktir ve yaşlanan bir estetik popülasyonda uygulayıcının sürekli karşılaşacağı bir yönde hareket eder.
Bu ikinci bulgunun yönü insanları şaşırtır, çünkü sezgi tersini söyler: doku yaşla incelir, o hâlde damar yüzeye yaklaşmalıdır. Yaklaşmaz ve makalenin yanlış okunduğunu varsayan bir okur sonraki her şeyi ıskartaya çıkarır — bu yüzden açıkça söylemekte yarar var: derinlik arttı.
Derinliği işlem de sabitlemez. Gerilmemiş bir yüzde istirahatte ölçülen bir damar, altına ürün konduktan, cilt gerildikten ya da hastadan kaşlarını çatması istendikten sonra o derinlikte değildir. Bir makaledeki rakam bir başlangıç koşuludur, bir sabit değil.
Aynı çalışma, bulmadığı şey için de anılmaya değer: sağ ve sol tarafta ölçülen ortalama derinlikler arasında anlamlı fark yoktu [4]. Bu sonucu aşırı yorumlamak kolaydır ve aşırı yorumlamak, bu yazının karşı çıkmak için var olduğu hatanın tam olarak tekrarı olurdu. Grup ortalamalarının karşılaştırılması, herhangi bir bireyin simetrik olup olmadığını size söyleyemez — yarısı bir tarafta, yarısı diğer tarafta daha derin olan bir kohort aynı sıfır sonucu üretir. Ortaya koyduğu şey, planlamanıza yerleştireceğiniz sistematik bir taraf yanlılığının bulunmadığıdır. Karşınızdaki yüzün belirli bir noktada simetrik olup olmadığı, koltuk başında açık bir soru olarak kalır.
Simetri bir sorudur, bir varsayım değil
Sağ-sol simetrisinin bozulduğu yerde, bölgeye göre bozulur. Perioral kadavra serisi örnekler arasında hatırı sayılır bir değişkenlik belgeledi ve üst labiyal arterleri aynı kadavranın iki yanı arasında belirgin biçimde asimetrik buldu [2]; glabellar çalışma ise damarının derinliğinde saptanabilir bir sol-sağ farkı bulmadı — farkın bulunamaması, olmadığının gösterilmesi değildir ve damarın seyrinin simetrik olup olmadığı konusunda sessizdir [4]. İkisi de doğrudur. Pratik okuma şudur: simetri bölge bölge ve damar damar kontrol edilecek bir şeydir — ve bir popülasyon çalışmasındaki sıfır sonuç, onu bir kişide varsaymak için izin değildir.
İğnenin altındaki damar, önem taşıyan tek damar değildir
Supratroklear artere ilişkin bir derleme, yalnızca seyrinde ve dallanmasında değil bağlantılarında da hatırı sayılır bir değişkenlik tarif eder; buna angüler, supraorbital ve dorsal nazal arterler yoluyla intrakraniyal ve ekstrakraniyal dolaşımı birbirine bağlayan, klinik olarak anlamlı anastomozlar da dahildir [3].
Mesafenin hissettirdiğinden daha zayıf bir savunma olmasının nedeni budur. İğneden biraz uzaktaki bir damar, iğnedeki damarla sürekli olabilir ve maddeyi gitmemesi gereken yere taşıyan şey tek bir arter değil ağdır. Bu alandaki en ağır komplikasyonlardan bazılarının, enjektörün tedavi etmediği bölgelerde ortaya çıkmasının anatomik nedeni de budur; en yaygın olanlar kendini yerel olarak belli etse bile.
Kanıtların kendi hata payları vardır
Anatomik kesinliğin sınırları üzerine bir yazı, okura kendi kaynaklarına yönelik biraz kuşku borçludur ve bundan sonraki kısım kaynaklı bir bulgu değil bir akıl yürütmedir. Yukarıdaki çalışmalar aynı koşullarda aynı şeyi ölçmüyor. Kadavra serileri, tespit işlemi ve baş pozisyonunun zaten yerinden oynattığı, kas tonusu olmayan bir dokuda basınçsız damarları tarif eder. Doppler serileri canlı, basınçlı damarları tarif eder — ama bir prob aracılığıyla ölçülen derinlik, kısmen probun ne kadar bastırıldığına bağlıdır. Hiçbiri yanlış değildir. Hareketli bir hedefi okuyan farklı araçlardır ve çalışmalar arasındaki her fark, hastalar arasındaki bir fark değildir.
Aynı şey kimin ölçüldüğü için de geçerlidir. Bu alandaki görüntüleme ve diseksiyon literatürünün büyük bölümü az sayıda merkezden ve dar bir popülasyon yelpazesinden gelir. Bir popülasyondan türetilmiş bir dağılımı farklı bir yüze taşımak, bir şemayı bir kişiye taşımakla aynı hatadır; bir adım daha uzakta ve gözden kaçırması daha kolay.
Karşınızdaki yüz bu çalışmaların hiçbirinde olmayabilir
Burada tarif edilen hemen her dağılım, tedavi görmemiş bir yüzde ölçüldü. Revizyon için randevu almış bir hastaya yıllar boyunca defalarca ürün uygulanmış, belki ip takılmış, belki cerrahi geçirmiştir. Önceki dolgu dokuyu ve onunla birlikte damarları yerinden oynatabilir; fibrozis bir kanülün izleyeceği planları ve birikimin uçtan çıktıktan sonra nasıl yayıldığını değiştirir; skar, direncin nerede hissedildiğini ve dolayısıyla elinizin size ne söylediğini değiştirir.
Bu, yazının kendi savının en keskin hâlidir. Bir ortalama, tedavi görmemiş bir yüzü kötü tarif ediyorsa, değiştirilmiş bir yüzü daha da kötü tarif eder — ve değiştirilmiş yüz, estetik pratiğin büyüyen bir payıdır. Tedavi öyküsü anatomik bir bilgidir ve sonrasına değil konsültasyona aittir.
İşaret noktaları gerçekte ne işe yarar
Bunların hiçbiri yüzey işaret noktalarını işe yaramaz kılmaz ve onları belirleyen çalışmalar da böyle bir iddiada bulunmaz. Fasiyal arteri bulmak için işaret noktaları tanımlamayı amaçlayan kadavra çalışması, yolu boyunca en az iki kez sapan bir seyir tarif eder [5]. Bir işaret noktasının sunabileceği şey budur: konumları kendileri de değişen sapmalar arasında, bir yapının muhtemelen nerede olduğunu daraltır.
O hâlde işaret noktalarını oldukları şey olarak kullanın — belirsizliği azaltmanın bir yolu, ortadan kaldırmanın değil. Anatomiyi bir dağılım gibi ele almaktan doğan klinik alışkanlıklar, yaygın olarak önerilen alışkanlıklardır ve nedeni açık olduğunda daha anlamlı hâle gelirler: sabit dururken bırakmak yerine aleti hareket ettirin, yavaş ve düşük basınçla verin, küçük miktarlar kullanın ve emin olduğunuz noktada değil, bir şeyin ters gittiğine dair ilk işarette durun.
Görüntülemenin yeri ve yersizliği
Ultrason, karşınızdaki hastada arteri gösterebilir; yukarıdaki meta-analiz de bu yüzden vardır [1]. Bunun neyi ortaya koyduğu konusunda kesin olmakta yarar var: bu çalışmalar damarın görüntülenebildiğini ve konumunun değiştiğini gösterir. Sonuç çalışmaları değildir ve enjeksiyondan önce tarama yapmanın vasküler komplikasyon oranını azalttığını göstermez.
Ultrasonu bir güvenlik garantisi olarak satmaya başlayan bir piyasada bu ayrımı elde tutmak gerekir. Görüntüleme bir varsayımın yerine bir gözlem koyar; bu, bildiğiniz şeyde gerçek bir kazanımdır — ama bu kanıtlarla, hastaya olan şeyde gösterilmiş bir kazanım değildir. Eğitimsiz ellerdeki bir prob, bir varsayımın yerine daha büyük bir güvenle savunulan başka bir varsayım koyar.
Bunun pazartesi değiştirdikleri
İğnenin nereye gittiğinden çok, o içerideyken neye inanmaya hakkınız olduğu. Anatomiyi bir dağılım gibi ele almaktan dört şey doğar ve bunlar genel değil somuttur.
Önsel olasılığınız sandığınızdan kötüdür. En sık görülen seyir azınlık bir bulgu ise, yüze dokunmadan önce o damarın şemanın koyduğu yerde olma olasılığı yazı turadan daha kötüdür. Bu, seyir ne olursa olsun en az damar içeren planı seçmeyi savunur; bellekten çizilmiş bir çizginin etrafından dolaşmayı değil.
Alt dudak ortada en güvenli olmayabilir. Yukarıdaki perioral seride dudak ortasından geçen yatay seyir daha yaygın örüntüyse, birçok enjektörün güvenli gövdesi saydığı alt dudak bölümü, arteri içerme olasılığı daha yüksek olan bölümdür. Bu bir tutum değil bir alışkanlık değişikliğidir — ve bir makaleden benimsenmek yerine kendi kursunuzda öğretilen anatomiyle doğrulanması gereken bir değişiklik.
“Yüzeyel kaldım”, bazı yüzlerde diğerlerinden daha zayıf bir iddiadır. Deriden supratroklear artere olan mesafe yaşla ve vücut kitle indeksiyle arttı. İnce ve genç bir glabellada yüzeyel kalmak, aynı tekniğin daha yaşlı ya da daha kilolu bir hastada kazandırdığından daha az açıklık kazandırır. Kendinize söylediğiniz cümle ikisinde aynı olmamalıdır.
Doğrulayıcı testleriniz de olasılıksaldır. Negatif bir aspirasyon, beyazlamanın olmaması, tanıdık bir dokunma hissi — hepsi kanıttır ve hepsi zayıftır. Haritanın neden bir dağılım olduğunu anladıysanız, bunların da neden öyle olduğunu anlamışsınızdır. Güveninizi artırabilirler; hiçbiri daha büyük ya da daha hızlı bir birikime izin vermez.
Yüksek sesle söylediklerinizde de değiştirilecek bir şey var. “Ben tehlike bölgelerinden kaçınırım”, bu literatürün desteklemediği bir iddiadır ve hastaların sık duyduğu bir cümledir. Doğru sürümü — vasküler olayların seyrek olduğu, tekniğin bunları azalttığı ama ortadan kaldırmadığı ve bir tanesini yönetmek için donanımlı ve hazır olduğunuz — hem daha doğrudur hem de bir gün olursa içinde bulunmak için çok daha iyi bir konumdur.
Geriye, kursiyerlerin sürekli sorduğu sorunun dürüst yanıtı kalıyor: güvenli olmadan önce ne kadar anatomi gerekir. Yanıt bir anatomi miktarı değildir. Belirsizlikle kurulan çalışır bir ilişki ve durduktan sonraki on dakikada ne olacağını bilmektir — bu da bir şemadan ya da şemalar hakkında bir makaleden değil, işlerin ters gitmesini yönetmiş birinin yanında öğrenilir.