Anamnesen du inte tog
Nästan varje injektionskurs lär ut konsultationen. Den lär ut samtycke, fotografi, förväntanshantering och bedömning av ansiktet — och inuti allt detta dyker anamnesen oftast upp som ett formulär patienten fyller i i väntrummet medan föregående besök avslutas.
Det är ett underligt ställe att lägga den på. Av allt som samlas in före en behandling är anamnesen den del som med störst sannolikhet ändrar vad du gör, och den enda del som rutinmässigt överlåts till patienten själv, utan tillsyn, på ett skrivunderlägg.
Det som följer är inte ett screeningformulär. Det är ett resonemang om vilka frågor som gör verkligt arbete, varför flera av dem handlar om tid och inte om lämplighet, och vad man ska göra med svaren som kommer tomma tillbaka.
Det mesta av formuläret gör ingenting
En typisk estetisk anamnes frågar om allergier, läkemedel, tidigare sjukdomar och graviditet, och återkommer sedan aldrig till något av det. Informationen samlas in för att det skulle se illa ut att inte ha samlat in den, vilket är en juridisk och inte en klinisk instinkt — och den producerar ett dokument som tillfredsställer ett försäkringsbolag utan att ändra ett enda beslut.
Konsensuslitteraturen om att förebygga fillerkomplikationer intar en smalare hållning. Den behandlar patienturval och anamnes som den punkt där undvikbara biverkningar faktiskt undviks, före tekniken, och den är precis om vilka kategorier som betyder något: aktiv infektion i eller nära området, immunsuppression, autoimmuna tillstånd, tidigare biverkning av behandling, och nyligen genomförda eller planerade ingrepp på annat håll [1]. Det är inte de kategorierna de flesta formulär är byggda kring.
Flera av de viktiga frågorna handlar om tid
Det är den här distinktionen som går förlorad. En fråga som «har du gjort något hos tandläkaren nyligen?» frågar inte om patienten får behandlas. Den frågar om i dag är dagen — och en fråga vars svar bara gäller en tid måste ställas annorlunda än en vars svar inte går ut.
Isotretinoin är det tydligaste genomarbetade exemplet, eftersom fältets egen hållning har flyttat sig. En systematisk översikt med konsensusrekommendationer granskade den långvariga praxisen att skjuta upp ingrepp ett fast intervall efter behandling och fann att evidensen som stödde uppskjutandet var betydligt svagare än dess ställning i praktiken antydde, särskilt för ytliga ingrepp [2]. Författarna drog inte slutsatsen att tiden är oviktig. De drog slutsatsen att ett enhetligt intervall tillämpat på varje ingrepp inte stöddes av det som faktiskt hade visats.
Läs det som en lärdom om svarets form snarare än om ett läkemedel. En anamnesfråga som ärvts som en fast regel — vänta så länge, avstå i det här fallet — är värd att pröva mot det regeln byggdes på, för somliga av dessa regler är fastare i läroböckerna än i evidensen.
Systemiska händelser är numera en fillerfråga
Vaccination, virussjukdom och tandvård har flyttat från kanten av den estetiska anamnesen till något närmare mitten, eftersom de återkommer i rapporterna om sena inflammatoriska reaktioner på hyaluronsyra [3]. De föreslagna mekanismerna förblir hypoteser, byggda för att förklara ett litet antal fall, och ingen av dem rättfärdigar att neka behandling åt en patient som vaccinerades förra månaden.
Vad de rättfärdigar är att fråga, anteckna svaret och berätta för patienten vad hon kan vänta sig. En patient som vet att en systemisk immunhändelse ibland kan utlösa en reaktion på ett gammalt fillerställe ringer i stället för att drabbas av panik, och kommer med den användbara delen av historien redan hopsamlad.
Reaktivering av herpes simplex är den äldre och bättre etablerade versionen av samma princip. Profylax före ansiktsingrepp hos patienter med relevant anamnes har studerats sedan 1990-talet, och studiedesignen i den litteraturen var stark nog att göra det till standardpraxis i de specialiteter som antog den [4]. Det fungerar för att någon ställde rätt fråga vid rätt tidpunkt, inte på grund av något som gjordes under ingreppet.
Vad evidensen stöder och inte stöder
Mycket lite av den estetiska anamnesen har prövats som screeninginstrument. Det mesta av det som rekommenderas kommer från konsensuspaneler som resonerar utifrån biverkningsrapporter och från angränsande specialiteter, och konsensus är ett sätt att organisera expertåsikt och inte en ersättning för evidens [1][5]. Där en rekommendation här är fast är den vanligen fast för att det underliggande tillståndet är väl karakteriserat, inte för att någon har visat att frågan om det förbättrar utfallen i estetisk praktik.
Det ärliga påståendet är alltså smalare än det låter. Att ta en noggrann anamnes hjälper med stor sannolikhet och kan rimligen inte skada, men ingen har gjort studien som kvantifierar vad det förhindrar, och varje utbildare som säger att deras screeningprotokoll minskar komplikationer med en viss procent citerar en siffra som inte finns.
Den frånvaron är inget skäl att göra mindre. Det är ett skäl att vara försiktig med hur praktiken beskrivs — för en patient, i en journal och i marknadsföringen av en kurs. Screening är en försvarbar vårdstandard som vilar på resonemang utifrån kända tillstånd, och att beskriva den så är både korrekt och tillräckligt. Att klä den i en statistik den inte har får en ärlig praktik att likna ett påstående.
Det tomma svaret är ett fynd
Ett formulär som lämnas in utan något ikryssat är det vanligaste resultatet i estetisk praktik, och det läses oftast som en ren anamnes. Ibland är det det. Ofta betyder det att patienten inte förstod att ett kosttillskott räknas som läkemedel, eller att ett tillstånd som skötts i åratal fortfarande räknas som ett tillstånd, eller att hon inte ville skriva ned något hon hade svarat på högt.
Åtgärden är inte ett längre formulär. Det är att ställa två eller tre av frågorna igen, muntligt, medan man tittar på personen — vilket tar under en minut och ändrar svaret tillräckligt ofta för att minuten ska löna sig.
Det finns en version av detta som går för långt, och den är värd att namnge. En utövare som behandlar varje tomt formulär som döljande gör konsultationen till ett förhör, och patienter svarar på det genom att berätta mindre snarare än mer. Den användbara hållningen liknar mer vanlig nyfikenhet: du försöker inte sätta dit någon, du försöker ta reda på om det du är på väg att göra är rätt sak att göra i dag. Patienter märker skillnaden, och de som känner sig undersökta snarare än misstrodda är de som nämner sjukdomen de hade förra veckan.
Vad detta ändrar på måndag
Ställ tidsfrågorna högt. Nyligen genomgången sjukdom, tandvård, vaccination och varje ingrepp planerat de närmaste veckorna. Deras svar är kortlivade, så ett formulär ifyllt en gång och arkiverat fångar dem inte alls.
Skilj «aldrig» från «inte i dag». Din journal bör skilja en patient du avböjt från en du skjutit upp. Det är olika kliniska beslut med olika uppföljning, och en journal som blandar dem läses illa längre fram.
Fråga om kosttillskott vid namn, inte som kategori. Patienter som tar fiskolja, E-vitamin eller ginkgo i hög dos beskriver dem inte som läkemedel. Om blåmärken spelar roll för planen måste frågan vara tillräckligt precis för att kunna besvaras.
Kontrollera vad dina ärvda regler vilar på. Om du skjuter upp ett fast intervall efter ett visst läkemedel, ta reda på varifrån intervallet kom. Vissa är välgrundade; minst en har reviderats i grunden [2].
Skriv vad du frågade om, inte bara vad du fann. En anteckning om att en kategori togs upp och var negativ är längre fram värd mer än ett formulär med en tom ruta som kan betyda vad som helst.
Varför detta hör hemma i ett utbildningsbeslut
Anamnesen är den billigaste säkerhetsåtgärd en injektör har och den som minst sannolikt dyker upp på ett kursschema, för den fotograferar sig illa och kan inte demonstreras på en modell. En dag ägnad åt teknik ger något deltagaren kan visa upp. En förmiddag ägnad åt konsultationen ger en utövare som avböjer en behandling hon annars hade utfört — vilket den dagen ser ut som sämre valuta för pengarna.
Fråga en utbildare hur mycket av programmet som ägnas åt patienten som inte bör behandlas i dag. Andelen talar om vad kursen tror att dess uppgift är. De utövare som undviker mest problem är sällan de med bäst händer; det är de som ställde en fråga till innan de tog upp sprutan.
Se kurser i estetisk medicin