Anamnes före injektioner: det som ändrar planen
Anamnesen före en injektionsbehandling gör nytta när ett svar ändrar vad du gör: behandlar i dag, skjuter upp eller avböjer. Expertkonsensus om att förebygga fillerkomplikationer ber om uppgifter om allergier (även mot lidokain), läkemedel som antikoagulantia, immunologisk sjukdom, herpes, tidigare infektioner, aktiv infektion eller inflammation i området, tidigare estetiska behandlingar och nylig tandvård [1].
Flera av frågorna handlar om när, inte om. Svaren om nylig sjukdom, tandvård, vaccination eller ett ingrepp som planeras under de närmaste veckorna blir snabbt inaktuella, så ett formulär som fylls i en gång i väntrummet fångar dem inte. Ställ dem muntligt samma dag och se ett tomt formulär som ett skäl att fråga igen.
De flesta formulär arkiveras i stället för att användas
Ett typiskt formulär inom estetisk vård frågar om allergier, läkemedel, tidigare sjukdomar och graviditet och arkiveras sedan. Det samlas in för att det skulle se illa ut att låta bli, en juridisk reflex snarare än en klinisk. Arkiverat oläst ändrar det inget beslut, även om svar om allergier (även mot lidokain), antikoagulantia och blödningsrubbningar faktiskt ändrar planen [1].
Konsensuslitteraturen ser anamnesen som avgörande för att förebygga komplikationer, tillsammans med teknik och eftervård [1]. Bygg frågorna kring de här kategorierna och fundera på vad varje svar skulle ändra.
Sjukdom, tandvård och vaccination avgör tidpunkten
En liten fallserie beskrev fördröjda inflammatoriska reaktioner på hyaluronsyrafiller kort efter vaccination mot covid-19, och en av patienterna hade reagerat tidigare efter en luftvägsinfektion [3]. Konsensus rekommenderar också att man väntar efter tandingrepp innan filler injiceras [1]. De föreslagna mekanismerna är hypoteser som tagits fram för att förklara ett litet antal fall. Ingen av dem motiverar att du nekar en patient som vaccinerades förra månaden.
De motiverar däremot att du frågar, journalför svaret och berättar för patienten vad som kan hända. En patient som vet att en systemisk immunreaktion ibland kan ge en reaktion där filler injicerats tidigare ringer i stället för att få panik, och kommer med de användbara uppgifterna redan samlade.
Herpes simplex är det äldre och bättre belagda exemplet på samma princip. Antiviral profylax har studerats sedan 1990-talet vid laserresurfacing, där patienter med tidigare munsår hade högst återfallsfrekvens [4]. Fillerkonsensus förbehåller profylax för patienter med återkommande herpes [1], så det är frågan om munsår som avgör.
Fasta väntetider bör prövas mot evidensen
Isotretinoin visar varför. Ingrepp sköts länge upp en fast tid efter behandlingen. En systematisk översikt med konsensusrekommendationer fann att underlaget för ett sådant generellt uppskov var betydligt svagare än dess ställning i praktiken antydde, särskilt för ytliga ingrepp [2].
Författarna sa inte att tidpunkten saknar betydelse. De sa att en och samma väntetid för alla ingrepp inte hade stöd i det som faktiskt visats. Vissa ärvda regler är fastare i läroböckerna än i evidensen, så ta reda på vad var och en bygger på.
Ett tomt formulär är ett fynd, inte en ren anamnes
Ett formulär utan ett enda kryss är det vanligaste i estetisk praktik och läses oftast som en ren anamnes. Ofta räknade patienten inte ett kosttillskott som läkemedel eller en sjukdom som behandlats i åratal som sjukdom, eller ville inte skriva ner det hen skulle ha sagt högt.
Lösningen är inte ett längre formulär. Ställ två eller tre av frågorna igen, muntligt, och titta på personen medan du gör det. Det tar under en minut och ändrar svaret tillräckligt ofta för att vara värt det.
Var nyfiken, inte misstänksam. En patient som känner sig förhörd berättar mindre. Den som förstår att frågorna handlar om att göra rätt i dag är den som nämner att hen var sjuk förra veckan.
Det mesta vilar på konsensus, inte studier
Mycket lite av den estetiska anamnesen har prövats som screeninginstrument. De flesta rekommendationerna kommer från konsensuspaneler som resonerar utifrån biverkningsrapporter och närliggande specialiteter [1][5]. Ingen har mätt vad en noggrann anamnes förebygger, så ett screeningprotokoll som marknadsförs med en procentuell minskning av komplikationer hänvisar till en siffra som ingen studie har tagit fram. En noggrann anamnes hjälper ändå med stor sannolikhet och kan knappast skada. Beskriv den som motiverad standardpraxis.
Fem vanor som får anamnesen att ändra beslut
- Ställ tidsfrågorna muntligt. Nylig sjukdom, tandvård, vaccination och alla ingrepp som planeras under de närmaste veckorna. Svaren är kortlivade, och ett formulär som arkiverats en gång fångar dem inte.
- Journalför uppskov och avböjande var för sig. Det är olika kliniska beslut med olika uppföljning, och en anteckning som blandar ihop dem ser illa ut i efterhand.
- Fråga efter kosttillskott med namn. Patienter som tar fiskolja, E-vitamin eller ginkgo kallar det sällan läkemedel. Om blåmärken spelar roll för planen, fråga om tillskotten vid namn.
- Ta reda på var varje fast väntetid kommer ifrån. Vissa är välgrundade; minst en har reviderats väsentligt [2].
- Skriv ner vad du frågade. En anteckning om att en kategori gåtts igenom och var negativ är värd mer i efterhand än en tom ruta som kan betyda vad som helst.
Anamnesen står sällan på ett kursschema, eftersom den inte syns på bild och inte kan demonstreras på en modell. När du jämför utbildningar, fråga hur mycket tid som läggs på patienten som inte bör behandlas i dag, och öva på sådana konsultationer under handledning.
Läs vidare
- Fördröjda knölar efter filler: så avgör du vad de är
- Blåmärken, svullnad och de första 72 timmarna: eftervård som fungerar
- Att screena för dysmorfofobi innan du behandlar