Toxin i nedre ansiktet och halsen: där felmarginalen krymper

Komplikationer i övre ansiktet är oftast lindriga: i en metaanalys av injektioner i glabella och panna följde de ungefär 16 procent av behandlingstillfällena, huvudvärk och reaktioner vid injektionsstället var vanligast, och allvarliga händelser var mycket få [3]. När behandling av nedre ansiktet går fel blir felet funktionellt, och det är den verkliga skillnaden. Musklerna under mittansiktet är inte dekorativa — de sluter munnen, tuggar, artikulerar tal och håller underläppen på plats — och att försvaga dem berör sådant patienten gör hela dagen.

Därför hör den här regionen hemma efter övre ansiktet och inte jämsides med det, och därför spelar försiktig bedömning större roll här än teknik.

Vad regionen verkligen lämpar sig för

Masseterbehandling har två ganska olika patientgrupper. Den ena vill ha en mjukare kontur i nedre ansiktet; den andra har bruxism, käksmärta eller huvudvärk och söker lindring. Att behandla masseter av dessa skäl är utanför godkänd indikation i hela EU, och den publicerade evidensen är begränsad och blandad snarare än avgjord. Det är ändå värt att fråga varje patient vilken grupp hen tillhör, eftersom bedömningen, samtyckessamtalet och måttet på framgång skiljer sig — och eftersom användning utanför godkänd indikation medför egna krav på samtycke och dokumentation.

Mentalisbehandling tar itu med den apelsinskalsliknande hakan som en överaktiv muskel ger, och är ofta mer effektiv än att fylla samma område.

Behandling av mungipans sänkarmuskel kan lyfta en nedåtvänd mungipa hos rätt patient. Hos fel patient — där mungipan pekar nedåt på grund av volymförlust och vävnadssänkning snarare än muskeldrag — åstadkommer toxin ensamt lite, och en kombination med filler tjänar oftast patienten bättre [2].

Platysmabehandling mildrar vertikala halsband. Det är värt att vara tydlig med patienten: detta tar itu med banden, inte slappheten; hud som förlorat elasticitet är inte ett toxinproblem, och ingen mängd produkt gör den till ett.

De funktionella följderna

Överbehandling här syns inte så mycket som den märks i funktionen. Överdriven försvagning av masseter påverkar tuggningen, särskilt av fast föda, och kan ändra balansen mellan de två sidorna. Diffusion mot musklerna runt munnen påverkar talet, förmågan att snörpa läpparna och, i vissa fall, förmågan att dricka ur ett glas utan att spilla. Sväljsvårighet är den erkända allvarliga biverkningen vid behandling av nedre ansiktet och halsen, och det är den som kan kräva åtgärd snarare än tålamod. Överbehandlade sänkarmuskler ger ett ojämnt leende på ett sätt patienten märker på varje foto; en genomgång av 31 estetiska studier rapporterade läppasymmetri och obalans i nedre ansiktet hos 6,9 procent, som tillskrevs för kraftig läkemedelseffekt eller spridning till närliggande muskler [1].

Detta går över när effekten avtar. Men ”går över” kan betyda flera månader av en förändring patienten möter flera gånger dagligen, och sväljsvårighet efter behandling av nedre ansiktet eller halsen är inte en biverkning att bedöma om fjorton dagar — det är ett skäl att bli sedd akut. Ett kosmetiskt resultat som är något underbehandlat är osynligt; ett funktionellt resultat som är något överbehandlat är det inte.

Bedömningen som förebygger de flesta problem

Palpera i stället för att anta. Be patienten bita ihop och känn vad muskeln faktiskt gör — volym, symmetri, vilken del som arbetar. Se hen tala och le innan du bestämmer något. Fråga direkt om tidigare behandling någon annanstans, eftersom dagens tillstånd kan vara någon annans delvis avklingade resultat snarare än ett utgångsläge.

Vid masseterbehandling särskilt: fastställ om bekymret är estetiskt, funktionellt eller båda, och sätt förväntningar på tiden: synlig förändring i ansiktets kontur utvecklas under månader snarare än veckor, och patienter som lovats den omedelbart drar slutsatsen att behandlingen misslyckades.

Vilka som inte bör behandlas

Botulinumtoxin är ett receptbelagt läkemedel, och beslutet att använda det omfattas av ett läkemedels kontraindikationer, inte av en kosmetisk produkts försiktighetsregler. Myasthenia gravis, Lambert–Eatons syndrom och motorneuronsjukdom är kontraindikationer eller kräver särskild försiktighet, beroende på preparat, och deras tidiga tecken kan vara så subtila att en ny ptos eller sväljbesvär bör utredas innan de behandlas. Läkemedel som påverkar neuromuskulär överföring, däribland aminoglykosidantibiotika, förstärker effekten. Behandling undviks under graviditet och amning, och skjuts upp vid infektion på det avsedda stället.

Den europeiska produktinformationen för varje godkänt toxin innehåller en varning om effekter som sprider sig utanför behandlingsstället. Svårighet att svälja eller andas efter behandling är en akutsituation, inte en biverkning att bedöma vid två veckor. Inget av detta talar för tveksamhet hos lämpliga patienter; dessa kontraindikationer och varningar kommer från produktresumén för varje preparat, och de hör hemma i konsultationen och i journalen.

Principer

Underbehandla och följ upp. Det gäller överallt och här är det inte förhandlingsbart.
Behandla symmetriskt endast om musklerna är symmetriska — många är det inte.
Var försiktig nära munnen. Musklerna som styr talet tål inga ungefärligheter.
Skilj muskelproblem från volym- och hudproblem innan du griper efter toxin.
Varna om funktion, inte bara utseende, vid samtycket. Tuggning, tal och leendets symmetri hör hemma i det samtalet.

Den pedagogiska poängen

Nedre ansiktet är där en injektörs vana av återhållsamhet prövas, eftersom patienten ofta vill ha en dramatisk förändring och anatomin låter dig leverera en. De utövare som arbetar säkert här är de som kom med disciplinen redan byggd — ännu ett argument för att ägna ett oglamoröst första år åt övre ansiktet i stället för att se det som en formalitet på vägen till något mer intressant.

Läs vidare

Praktiska kurser om detta ämne

Se praktiska kurser

Utbildningsblogg