Hyaluronidas vid kärlocklusion och när det inte ska användas
Hyaluronsyra har blivit standardvalet bland fillers i ansiktet främst för att ett misstag går att rätta till med hyaluronidas. Skyddsnätet fungerar bara om du kan använda enzymet beslutsamt i det ögonblick det behövs. Då är det för sent att läsa rutinen för första gången.
Att vara förberedd innebär fyra saker. Du vet att estetisk korrigering och behandling av en ocklusion är olika ingrepp. Du känner igen en ocklusion tidigt. Du infiltrerar hela det drabbade området och upprepar tills blodflödet återkommer. Och din klinik kan hantera anafylaxi och har en remissväg till ögonläkare som är överenskommen innan behovet uppstår.
Estetisk korrigering och ocklusion är olika ingrepp
Det vanligaste misstaget är att se hyaluronidas som ett enda ingrepp med en enda dos. En överfylld tårränna och en kärlocklusion skiljer sig åt i mängd enzym, hur snabbt du måste agera och när behandlingen kan avslutas.
Estetisk korrigering gäller en knuta, en Tyndalleffekt under tunn hud, en asymmetri eller en förflyttning som inte ger med sig. Det är inte bråttom. Använd små mängder, placera dem precist och bedöm resultatet efter två veckor. Börja med en låg dos, eftersom enzymet även bryter ned patientens egen hyaluronsyra och en för stor mängd kan lämna en grop som kvarstår i månader.
Kärlocklusion innebär att fillern har tagit sig in i eller trycker på ett kärl och att vävnaden förlorar sin blodförsörjning. Mängden är stor, hela området infiltreras i stället för en enskild punkt, och behandlingen upprepas tills perfusionen återkommer. Tvekan kostar vävnad.
Oförklarad färgförändring på ena sidan är ocklusion tills motsatsen är bevisad
Den klassiska bilden är omedelbar, oproportionerlig smärta och blekhet längs ett kärlterritorium. Inom några timmar följer en mörk, nätformad marmorering som inte bleknar vid tryck, och fördröjd kapillär återfyllnad. I praktiken kan smärtan vara måttlig, särskilt efter riklig lokalbedövning, och tidiga hudförändringar kan förväxlas med vanlig rodnad efter injektion [2].
Låt därför asymmetri vara larmsignalen. En färgförändring som är begränsad till ett kärlterritorium på ena sidan, och som saknas på andra sidan trots en identisk injektion, är en ocklusion tills motsatsen är bevisad. Att vänta på full visshet är det som gör en reversibel händelse till nekros.
Vid ocklusion infiltrerar du hela området och upprepar
Mängderna beror på vilket preparat som är godkänt i ditt land. De hör hemma i klinikens skriftliga rutin, förankrad hos medicinskt ansvarig och avstämd mot gällande riktlinjer. Principerna är dessa:
- Behandla hela det ischemiska området, inte injektionsstället. Fillern finns någonstans i ett kärl som kan sträcka sig långt bortom stickstället.
- Räkna med att använda betydligt mer än vid någon estetisk korrigering. Det du är van vid från att lösa upp knutor ger fel storleksordning, och därför ska mängden hämtas ur rutinen, inte ur minnet.
- Upprepa med jämna mellanrum tills kapillär återfyllnad, färg och smärta har normaliserats. Partiell förbättring är ett skäl till nästa omgång, inte till att sluta.
- Injicera i den ischemiska vävnaden, inte i artären. Enzymet sprider sig väl i vävnaden, och det är därför infiltrationen fungerar [3]. Intraarteriellt hyaluronidas beskrivs bara som ett andrahandsalternativ för specialister [2], inte som ett första steg på en estetisk klinik.
Tilläggsåtgärder varierar mellan rutiner. Värme och massage nämns i aktuella riktlinjer tillsammans med enzymet, och acetylsalicylsyra ingår i flera rutiner utifrån erfarenheter från andra ischemiska tillstånd. Lokal nitroglycerinpasta finns med som ett alternativ i konsensusriktlinjer [2][3], men nyttan är inte belagd. Ingen av dessa åtgärder ersätter tillräcklig, upprepad behandling med hyaluronidas, och ingen får fördröja den.
Synsymtom är alltid ett akut läge av helt annat slag. Remittera omedelbart till ögonläkare, samtidigt som du startar ocklusionsrutinen: minuterna räknas, de flesta publicerade fall av synförlust efter filler återhämtade sig inte, och tillståndet hanteras inte på en estetisk klinik [1].
I ett akut läge behandlar du utan att vänta på ett allergitest
Hyaluronidas utvinns ur animaliska källor eller framställs rekombinant. Överkänslighet är ovanlig men förekommer, från lokal svullnad och rodnad till anafylaxi. Den intradermala testdosen är omstridd: den fördröjer behandlingen, och ett negativt test utesluter inte en reaktion på en mycket större dos senare.
Många akutrutiner avråder från att skjuta upp behandlingen för ett hudtest vid en verklig ocklusion: du behandlar, med återupplivningsutrustning och adrenalin inom räckhåll. Vid elektiv korrigering är inget tidskritiskt, så det är rimligt att testa, och det kostar bara lite tid. Oavsett vilket påpekar konsensusriktlinjer att enzymet kan ge allergiska reaktioner, och kliniken måste kunna hantera anafylaxi redan innan den har enzymet i lager [3].
Tre situationer där det är fel att lösa upp fillern först
Fillern är inte hyaluronsyra. Hyaluronidas påverkar inte poly-L-mjölksyra, kalciumhydroxylapatit, polymetylmetakrylat eller silikon, så att använda det innebär bara ytterligare ett ingrepp utan nytta. Journalen ska visa vad som injicerades, när och var, även för behandlingar som gjorts på annat håll.
Patienten är missnöjd men resultatet är inte fel. Att lösa upp på begäran under de första dagarna, innan svullnaden har lagt sig, leder ofta till ett sämre resultat. Tidigt missnöje beror oftast på ödem, och att lugna patienten och avvakta i två veckor är en fullgod behandling.
En sen, öm och varm knuta. Det kan vara en infektion eller en fördröjd inflammatorisk reaktion snarare än ett placeringsproblem. Konsensusriktlinjer behandlar misstänkt infektion med antibiotika först och ger hyaluronidas bara tillsammans med antibiotika, så att infekterat material inte sprids [3].
En förberedd klinik har mer än en injektionsflaska
Se till att enzymet inte har passerat utgångsdatum och finns i rummet där du injicerar. Ha en skriftlig plan som du inte behöver leta efter när det gäller, anafylaxiutrustning och personal som kan använda den, en kollega eller remissväg som nås per telefon och en i förväg överenskommen remissväg till ögonkliniken.
Tekniken som ger ett fint resultat och tekniken som orsakar en ocklusion är densamma; skillnaden ligger i vad som händer under de följande tjugo minuterna. Välj en utbildning där du under handledning övar just de minuterna, inte bara placeringen av filler.
Läs vidare
- Synförlust efter filler: tecken och snabb remiss
- Fördröjda knölar efter filler: så avgör du vad de är
- Att känna igen och hantera vaskulär ocklusion efter fillerbehandling