Hyaluronidas: motmedlet varje injektör måste vara redo att använda

Hyaluronidas är det enda skälet till att hyaluronsyra behåller sin plats som standardfiller i ansiktet. Varje annan egenskap — reologin, varaktigheten, vävnadsintegrationen — betyder mindre än det enkla faktum att ett misstag kan göras ogjort. Det skyddsnätet är dock bara verkligt om injektören kan använda det beslutsamt i det ögonblick det behövs — vanligen det sämsta tänkbara tillfället att läsa ett protokoll för första gången.

Den här artikeln täcker de två kliniska situationer som kräver hyaluronidas, doserna som hör till var och en, och de fall där upplösning är fel svar.

Två situationer, två helt olika doser

Det enskilt vanligaste felet är att behandla hyaluronidas som en enda åtgärd med en enda dos. Det är det inte. En kärlocklusion och en något överfylld tårränna är olika akutsituationer — den ena är ingen akutsituation alls — och mängden enzym, svarets hastighet och slutpunkten är alla olika.

Estetisk korrigering — en knöl, en Tyndall-effekt under tunn hud, en asymmetri, en migration som inte lägger sig. Ingen tidspress. Försiktiga mängder, exakt placerade, omprövade efter två veckor. Att börja lågt spelar roll här, eftersom hyaluronidas inte skiljer mellan fillern du injicerade och patientens egen hyaluronsyra i omgivande vävnad; att skjuta över ger ett hålrum som tar månader att återhämta.

Kärlocklusion — fillern har kommit in i eller tryckt ihop ett kärl och vävnad förlorar sin blodförsörjning. Allt förändras. Dosen är hög, tillförseln är översvämning snarare än precision, och åtgärden upprepas tills perfusionen återvänder. Att tveka här kostar vävnad.

Att känna igen en ocklusion tidigt

Den klassiska bilden är omedelbar, oproportionerlig smärta och blekning längs ett kärlområde, följt inom timmar av en gråaktig, nätliknande marmorering som inte bleknar vid tryck och en förlängd kapillär återfyllnad. I praktiken är bilden ofta mindre tillmötesgående: smärtan kan vara måttlig, särskilt efter riklig lokalbedövning, och den tidiga hudförändringen kan förväxlas med vanlig rodnad efter injektion [2].

Den kliniskt användbara vanan är att behandla asymmetri som larmet. En färgförändring begränsad till ett kärlområde, på ena sidan, som inte stämmer med andra sidan efter en identisk injektion, är en ocklusion tills motsatsen visats. Att vänta på visshet är hur en räddningsbar händelse blir nekros.

Högdos pulsat protokoll

Det angreppssätt som förändrade utfallen i det här fältet är högdoserat, upprepat och generöst med området. Principerna följer; siffrorna gör medvetet inte det, eftersom de varierar med det preparat som är godkänt i varje land och hör till det protokoll din klinik arbetar efter — överenskommet med din medicinskt ansvarige och granskat mot gällande vägledning, inte inlärt från en artikel:

Översvämma hela det ischemiska området, inte insticksstället. Fillerbolusen finns någonstans i ett kärl som kan löpa långt bortom där nålen gick. Att behandla bara där du injicerade är att behandla fel plats.
Mängden som används är långt större än något som används vid estetisk korrigering. Intuitioner från att lösa upp en knöl är fel skala här — därför måste siffran komma från ett aktuellt protokoll, inte från minnet.
Behandlingen upprepas med intervall tills kapillär återfyllnad, färg och smärta normaliseras. En enda administrering är en början, inte en behandling.
Sluta inte för att viss förbättring visat sig. Partiell reperfusion är ett argument för nästa dos, inte för att gå hem.
Hyaluronidas diffunderar väl genom vävnadsplan, och det är det som gör översvämning möjlig — men det når inte det det inte kan nå; intraarteriell teknik krävs inte och ska inte försökas.

Tilläggsåtgärder varierar mellan protokoll och är inte likvärdiga. Värme och massage förekommer i aktuell vägledning vid sidan av enzymet; acetylsalicylsyra förekommer i flera protokoll genom extrapolering från andra ischemiska situationer. Topikalt nitroglycerin hör till en egen kategori: publicerad vägledning, inklusive CMAC-riktlinjen, avråder från det, på grunden att det kan försämra perfusionen genom att driva produkten distalt. Inget av detta ersätter tillräcklig, upprepad hyaluronidas, och inget får fördröja den. Varje misstanke om synsymtom är återigen en annan akutsituation: omedelbar remiss till ögonläkare, eftersom retinal ischemi har ett fönster som mäts i minuter till ett par timmar och inte hanteras från en estetisk klinik [1].

Allergi, och testet som inte avgör så mycket

Hyaluronidaspreparat kommer från animaliska eller rekombinanta källor, och överkänslighet är, om än ovanlig, verklig — från lokal svullnad och rodnad till äkta anafylaxi. Den traditionella intradermala testdosen är fortfarande omtvistad: den fördröjer behandlingen, och ett negativt test utesluter inte en reaktion på en mycket större dos som ges senare.

En försvarbar hållning, och den de flesta akutprotokoll nu intar, är att vid en verklig kärlocklusion överstiger risken med att avstå risken för en reaktion — så man behandlar, med återupplivningsutrustning och adrenalin omedelbart till hands. Vid elektiv korrigering, där inget är tidskritiskt, är testning rimlig och kostar inget mer än en fördröjning. Hur som helst måste kliniken vara utrustad att hantera anafylaxi innan den överhuvudtaget lagerhåller enzymet [3].

När upplösning är fel beslut

Tre situationer står för merparten av missbruket:

Fillern är inte hyaluronsyra. Hyaluronidas gör ingenting med poly-L-mjölksyra, kalciumhydroxylapatit, polymetylmetakrylat eller silikon. Att injicera det i en komplikation orsakad av något av dessa lägger till en andra åtgärd utan att ta bort den första. Just därför hör en korrekt notering av vad som injicerats, när och var — inklusive arbete gjort någon annanstans — hemma i varje journal.

Patienten är missnöjd men resultatet är inte fel. Att lösa upp på begäran, några dagar efter behandlingen, innan svullnaden lagt sig, är en vanlig väg till ett sämre resultat. Merparten av tidigt missnöje är ödem. Två veckors lugnande besked är en legitim behandling.

En inflammatorisk knöl av osäkert ursprung. En sen, öm och varm knöl kan vara en fördröjd inflammatorisk reaktion eller en infektion snarare än ett placeringsproblem, och att gripa efter hyaluronidas först kan fördröja antibiotikan eller biopsin patienten faktiskt behövde.

Hur beredskap faktiskt ser ut

Att äga en ampull är inget protokoll. En klinik som är verkligt redo har enzymet inom hållbarhet och i rummet där man injicerar, en skriftlig doseringsplan som inte kräver letande i behovets ögonblick, anafylaxiutrustning och utbildningen att använda den, en kollega eller remissväg nåbar per telefon, och en ögonläkarväg överenskommen i förväg snarare än improviserad.

Om en kurs lär ut fillerplacering utan att också lära ut detta har den lärt ut halva ingreppet. Teknikerna som ger vackra resultat och teknikerna som orsakar ocklusioner är samma tekniker — skillnaden är vad som händer under de följande tjugo minuterna.