Fördröjda knölar efter filler: så avgör du vad de är
En öm, rodnad svullnad vid ett gammalt fillerställe, veckor eller månader efter en okomplicerad behandling, kan vara en sen inflammatorisk reaktion, en låggradig biofilminfektion eller en akut bakteriell infektion. Till en början liknar de varandra, men de kräver olika åtgärder [2].
Första uppgiften är alltså att sortera, inte att behandla. Fråga om patienten har varit sjuk eller fått annan behandling de senaste veckorna, ta reda på vilken produkt som finns under huden och bedöm om infektion är sannolik innan du väljer mellan antibiotika, steroider och hyaluronidas [2][4]. Ofta har patienten behandlats av någon annan, och det finns kanske ingen journal över vad som injicerades.
Sena knölar beter sig annorlunda än tidiga
Tidiga knölar är oftast mekaniska: produkten har lagts för ytligt eller i för stor mängd i samma plan. De går att känna redan samma dag och kan ofta åtgärdas direkt.
Sena inflammatoriska reaktioner visar sig typiskt som öm, erytematös svullnad vid eller runt tidigare injektionsställen. Ibland är de bilaterala och ibland gäller de produkt som har legat i vävnaden i ett år [1]. Svullnad som uppträder samtidigt på flera ställen som behandlats vid olika tillfällen pekar på patientens immunstatus, inte på din teknik en enskild dag.
Tidsintervallet vilseleder. En patient som har mått bra i åtta månader kopplar sällan en ny svullnad till en behandling hen har glömt, så anamnesen börjar med svullnaden. Fråga direkt om tidigare behandlingar och kom ihåg att ju äldre behandlingen är, desto mindre tillförlitlig är patientens redogörelse.
Utlösaren är oftast en systemisk händelse
De rapporterade utlösarna är vardagliga: influensaliknande sjukdom och magsjuka [1][2], samt vaccination [3]. Det gemensamma är en systemisk immunreaktion, inte något lokalt i ansiktet.
En fallserie efter vaccination mot covid-19 fick särskild uppmärksamhet. Författarna föreslog en mekanism kopplad till angiotensinkonverterande enzym för att förklara både reaktionen och det behandlingssvar de såg [3]. Det är en hypotes anpassad till ett fåtal fallrapporter, inte en fastställd mekanism. Det användbara är frågan den väcker: vad har hänt den här patienten de senaste två veckorna?
Infektion ändrar ordningen i behandlingen
När svullnaden sitter vid ett fillerställe känns hyaluronidas som det självklara valet. Vid misstänkt infektion eller biofilm börjar konsensusalgoritmen med systemisk antibiotika och lägger till hyaluronidas 24 till 48 timmar senare, då det hjälper till att bryta ned biofilmen; en abscess behandlas med antibiotika, incision och dränage, och odling tas [2].
Konsensusbaserade riktlinjer för komplikationshantering beskriver detta som en ordningsföljd där lesionen karakteriseras innan man ingriper [2]. När enzymet väl har getts är den bild du behövde för diagnosen borta. Du förlorar också möjligheten att dokumentera hur lesionen såg ut före behandlingen, vilket spelar roll för patientens nästa behandlare och, vid en eventuell tvist, för dig.
En okänd produkt ändrar bedömningen
Personen framför dig kan ha behandlats någon annanstans för flera månader sedan, av någon hen inte längre vill ha kontakt med. Hen vet kanske inte vad som användes eller om det alls var hyaluronsyra. En permanent eller semipermanent produkt ändrar hela bedömningen, och att patienten minns att hen fått filler bevisar ingenting.
Om det är osäkert om produkten är hyaluronsyra kan du inte räkna med att behandlingen går att reversera. När produkten inte går att fastställa är det ett kliniskt beslut att säga det till patienten och remittera vidare, inte ett erkännande av bristande kompetens. En expertkonsensus rekommenderar att produktnamn, mängd och batchnummer journalförs, så att biverkningar kan spåras [4].
Kunskapsunderlaget består av fallrapporter
Nästan allt inom området vilar på fallrapporter, fallserier och konsensusutlåtanden. Rapporterad incidens kommer från kohorter som satts samman på olika sätt, med olika definitioner och uppföljningstider. Publicerade siffror varierar därför från 0,02 % till 4 %, mer än hundrafaldigt, och ingen av dem bör anges för patienten som en risk [1][5].
Fördröjda knölar har beskrivits med produkter från flera tillverkare och med olika tvärbindningstekniker [1]. En väldokumenterad serie med en viss filler visar inte att produkten orsakade knölarna; den kan helt enkelt ha varit den som studerades [5].
De första stegen vid en sen knöl
- Fråga först om de senaste veckorna. Nyligen genomgången sjukdom, tandvård, vaccination och nya allmänsymtom. Fråga innan du undersöker, så att svaret inte påverkas av det du redan har hittat.
- Fastställ produkten. Om den är okänd eller kanske inte är hyaluronsyra, sänk tempot i stället för att prova enzymet och se vad som händer.
- Skilj infektion från inflammation. Fluktuation, allmänpåverkan, snabb progression och sekretion kräver ett annat omhändertagande än en fast, öm svullnad som funnits i två veckor. Om du inte kan skilja dem åt, remittera patienten.
- Förbered patienten på förloppet. Reaktionerna tar ofta veckor att gå över och kan komma tillbaka vid nästa systemiska utlösare. En patient som väntar sig bättring inom några dagar upplever ett normalt förlopp som ett nytt misslyckande.
- Dokumentera produkt, batch och område varje gång. En annan behandlare kan behöva uppgifterna om flera år.
Den mesta utbildningen i injektionsbehandling är uppbyggd kring själva behandlingstillfället. När du jämför kurser, fråga vad de lär ut om patienten som kommer tillbaka månader senare med en svullnad och utan journal, och om du får bedöma sådana fall under handledning av en erfaren läkare.
Läs vidare
- Aseptisk teknik: den del av injicerandet som ingen fotograferar
- Anamnes före injektioner: det som ändrar planen
- Hyaluronidas vid kärlocklusion och när det inte ska användas