Hialuronidaza în ocluzia vasculară și când nu trebuie folosită
Acidul hialuronic a devenit materialul de umplere facial de referință mai ales pentru că o greșeală poate fi anulată cu hialuronidază. Această plasă de siguranță funcționează însă doar dacă puteți folosi enzima cu hotărâre exact atunci când este nevoie de ea. Atunci este prea târziu să citiți protocolul pentru prima dată.
A fi pregătit înseamnă patru lucruri: să știți că o corecție estetică și tratarea unei ocluzii sunt intervenții diferite, să recunoașteți devreme o ocluzie, să infiltrați întregul teritoriu afectat și să repetați până când circulația revine, iar clinica dumneavoastră să poată gestiona o anafilaxie și să aibă stabilită dinainte trimiterea de urgență la oftalmolog.
Corecția estetică și ocluzia sunt intervenții diferite
Cea mai frecventă greșeală este să considerați hialuronidaza o singură intervenție, cu o singură doză. Un șanț lacrimal supracorectat și o ocluzie vasculară diferă prin cantitatea de enzimă necesară, prin rapiditatea cu care trebuie să acționați și prin momentul în care tratamentul se poate încheia.
Corecția estetică vizează un nodul, un efect Tyndall sub pielea subțire, o asimetrie sau o migrare a produsului care persistă. Nu există presiunea timpului. Folosiți cantități prudente, plasate precis, și reevaluați după două săptămâni. Începeți cu doze mici, deoarece enzima degradează și acidul hialuronic endogen al pacientului, iar excesul lasă o depresiune care se reface abia după luni întregi.
Ocluzia vasculară înseamnă că filler-ul a intrat într-un vas sau îl comprimă, iar țesutul își pierde aportul de sânge. Cantitățile sunt mari, se infiltrează întreaga zonă, nu un singur punct, iar tratamentul se repetă până la restabilirea perfuziei tisulare. Orice ezitare înseamnă pierdere de țesut.
O modificare de culoare inexplicabilă pe o singură parte este ocluzie până la proba contrarie
Tabloul clasic este durerea imediată, disproporționată, cu paloare de-a lungul unui teritoriu vascular. În câteva ore apar un aspect livedoid violaceu, reticulat, care nu dispare la digitopresiune, și un timp de reumplere capilară prelungit. În practică, durerea poate fi moderată, mai ales după o anestezie locală generoasă, iar modificarea inițială a pielii poate fi confundată cu eritemul obișnuit de după injectare [2].
De aceea, considerați asimetria drept semnal de alarmă. O modificare de culoare limitată la un teritoriu vascular, pe o singură parte, care diferă de partea opusă deși injectarea a fost identică, trebuie tratată ca ocluzie până la proba contrarie. Tocmai așteptarea unei certitudini transformă o complicație reversibilă în necroză.
În ocluzie, infiltrați întregul teritoriu și repetați
Cantitățile depind de preparatul autorizat în țara dumneavoastră. Ele trebuie să figureze în protocolul scris al clinicii, stabilit împreună cu medicul coordonator și verificat în raport cu ghidurile în vigoare. Principiile sunt următoarele:
- Tratați întregul teritoriu ischemic, nu punctul de injectare. Filler-ul se află undeva în interiorul unui vas al cărui teritoriu se poate întinde mult dincolo de locul în care a pătruns acul.
- Așteptați-vă să folosiți mult mai mult decât la orice corecție estetică. Intuiția formată dizolvând noduli nu se aplică la această scară, de aceea luați cantitatea din protocol, nu din memorie.
- Repetați la intervale până când reumplerea capilară, culoarea și durerea se normalizează. O ameliorare parțială justifică următoarea administrare, nu oprirea tratamentului.
- Injectați în țesutul ischemic, nu în arteră. Enzima difuzează bine prin planurile tisulare, de aceea infiltrarea funcționează [3]. Hialuronidaza intraarterială este descrisă doar ca opțiune de linia a doua pentru specialiști [2], nu ca prim pas într-o clinică de estetică.
Măsurile adjuvante diferă de la un protocol la altul. Compresele calde și masajul sunt menționate în ghidurile actuale alături de enzimă, iar aspirina figurează în mai multe protocoale prin extrapolare de la alte afecțiuni ischemice. Pasta de nitroglicerină topică apare ca opțiune în recomandările de consens [2][3], dar beneficiul ei nu este dovedit. Niciuna dintre aceste măsuri nu înlocuiește administrarea repetată a unei cantități suficiente de hialuronidază și niciuna nu trebuie să o întârzie.
Orice simptom vizual reprezintă o urgență separată. Trimiteți imediat pacientul la oftalmolog, în același timp în care începeți protocolul de ocluzie: contează fiecare minut, majoritatea cazurilor publicate de pierdere a vederii după filler nu și-au revenit, iar tratamentul nu se poate face într-o clinică de estetică [1].
În urgență, tratați fără să așteptați un test alergic
Hialuronidaza este de origine animală sau recombinantă. Hipersensibilitatea este rară, dar posibilă, și merge de la edem și eritem local până la anafilaxie. Testul intradermic rămâne controversat: întârzie tratamentul, iar un rezultat negativ nu exclude o reacție la o doză mult mai mare administrată ulterior.
Multe protocoale de urgență recomandă să nu amânați tratamentul pentru un test cutanat într-o ocluzie reală: tratați, cu echipamentul de resuscitare și adrenalina la îndemână. În corecția programată nimic nu este urgent, așa că testarea este rezonabilă și costă doar puțin timp. În orice caz, recomandările de consens amintesc că enzima poate provoca reacții alergice, iar clinica trebuie să poată gestiona o anafilaxie înainte de a o avea în stoc [3].
Trei situații în care dizolvarea din primul moment este o greșeală
Filler-ul nu este acid hialuronic. Hialuronidaza nu acționează asupra acidului poli-L-lactic, a hidroxiapatitei de calciu, a polimetilmetacrilatului sau a siliconului, așa că nu ar face decât să adauge o intervenție în plus. Fișa pacientului trebuie să consemneze ce s-a injectat, când și unde, inclusiv tratamentele făcute în altă parte.
Pacientul este nemulțumit, dar rezultatul este corect. Dizolvarea la cererea pacientului în primele zile, înainte ca edemul să se retragă, duce adesea la un rezultat mai slab. Nemulțumirea timpurie se datorează de cele mai multe ori edemului, iar a-l liniști pe pacient timp de două săptămâni este o conduită legitimă.
Un nodul apărut tardiv, dureros la palpare și cald. Poate fi o infecție sau o reacție inflamatorie întârziată, nu o problemă de plasare. Recomandările de consens tratează infecția suspectată mai întâi cu antibiotice și administrează hialuronidaza numai împreună cu acestea, ca materialul infectat să nu se răspândească [3].
O clinică pregătită are mai mult decât un flacon
Țineți enzima, în termen de valabilitate, chiar în sala în care injectați. Aveți un protocol scris pe care să nu fie nevoie să-l căutați în momentul critic, echipament pentru anafilaxie și personal instruit să-l folosească, un coleg sau un serviciu de referință pe care îl puteți contacta telefonic și o colaborare stabilită dinainte cu un serviciu de oftalmologie.
Tehnica care dă un rezultat frumos și cea care provoacă o ocluzie sunt una și aceeași; diferența o face ceea ce se întâmplă în următoarele douăzeci de minute. Când alegeți un curs, căutați unul în care să exersați sub supraveghere gestionarea acestor minute, nu doar plasarea filler-ului.
Citiți în continuare
- Pierderea vederii după filler: semne și trimitere urgentă
- Noduli tardivi după filler: cum îi recunoașteți
- Recunoașterea și tratarea ocluziei vasculare după fillere dermice