Cinci straturi, nu o singură față
„Profund” și „superficial” sunt cele mai folosite două cuvinte din formarea în injectabile și printre cele mai puțin examinate. Sunt termeni relaționali, iar o relație are nevoie de ceva față de care să existe. Un practician care poate spune în ce strat se află și ce se găsește imediat deasupra și dedesubt lucrează pornind de la anatomie. Cel care poate spune doar „profund” lucrează pornind de la un obicei învățat la un curs.
Aceasta este jumătatea structurală a anatomiei pe care o cere munca. Articolul-pereche susține că vasele ocupă o distribuție mai degrabă decât o adresă și se încheie fără să răspundă la întrebarea evidentă: dacă artera poate fi oriunde, ce faci cu acul. O parte din răspuns este aici.
Modelul stratificat și partea care se pierde
Fața este descrisă convențional în cinci straturi: pielea; grăsimea subcutanată cu retinaculele ei fibroase; sistemul musculo-aponevrotic superficial; grăsimea profundă; și periostul sau fascia profundă [1].
Până aici se predă. Fraza imediat următoare de obicei nu: că dispunerea variază între regiunile feței, mai ales odată ce linia ligamentelor este introdusă în model [1]. Schema este un cadru pentru a citi o regiune, nu o constantă de purtat de la tâmplă la buză.
Două dintre cele cinci merită mai multă atenție decât le acordă prescurtarea.
Stratul trei este un continuum, nu o singură foaie. Își schimbă numele în funcție de regiune — galea la scalp, fascia temporoparietală la tâmplă, SMAS la obraz, orbicularul ochiului în jurul ochiului, orbicularul gurii la buză, platisma la gât. „Profund față de mușchi” descrie astfel adâncimi diferite în locuri diferite.
Stratul patru este un plan de alunecare, iar conținutul lui este miezul. Studiile cadaverice și histologice ale etajului inferior descriu un spațiu romboidal, căptușit cu membrană și întărit de ligamente de retenție, cu un planșeu de țesut conjunctiv dens și subțire — și, esențial, cu ramurile nervului facial trecând pe sub acel planșeu, nu prin spațiu [3]. De aceea acel spațiu este descris ca un plan fără sânge și sigur de disecat. Este și cel mai util lucru pe care modelul stratificat i-l oferă unui injector, și se pierde constant atunci când stratul patru este rezumat drept „grăsimea profundă”.
Grăsimea nu este o pătură
Grăsimea facială subcutanată este împărțită în compartimente separate de granițe septale, nu întinsă ca o pătură continuă. Lucrarea care a stabilit acest lucru în literatura estetică a tras concluzia care contează clinic: fața nu îmbătrânește ca o masă confluentă sau compozită, iar forfecarea dintre compartimente vecine poate ea însăși contribui la malpoziția țesuturilor moi [2].
Granițele și ligamentele sunt legate, deși cum anume se dispută. Lucrarea despre compartimente propune că unele structuri numite „ligamente de retenție” sunt doar puncte de fuziune unde se întâlnesc bariere septale alăturate [2]. Analiza despre ligamente contestă că cele două vocabulare descriu același lucru și tratează „granița septală” din literatura compartimentelor ca pe o altă folosire a aceluiași cuvânt [5]. Merită cunoscut dezacordul, pentru că este cusătura pe unde două corpuri de învățământ sunt de obicei lipite fără comentariu.
Nu sunt totuși toate același tip de structură. Termenul „ligament” este rezervat în general unei interconexiuni complete între os și piele, în timp ce „fascie” se folosește când inserția ține de fascia parotidiană sau maseterină [5]. Ligamentele zigomatice ancorează pielea obrazului de marginea inferioară a zigomaticului, iar ligamentele mandibulare fixează pielea de mandibula anterioară [4]; ligamentul zigomatic merge de la os la derm [5]. Ligamentul maseterin este mai puțin lămurit decât recunoaște majoritatea predării: descris mult timp ca pornind din fascia maseterină, partea lui superioară a fost raportată mai recent ca originând din contrafortul maxilar, iar relatările publicate încă diferă privind locul de-a lungul mușchiului unde își are originea [5].
Citirea utilă este mai îngustă decât „ligamentele sunt fuziuni septale” și mai utilă decât o listă de nume: fața este construită cu pereți despărțitori interni, aceștia diferă ca tip și ca forță, iar unii sunt ancorați de os.
Ce arată de fapt imagistica pe viu
Aici articolul trebuie să se despartă de felul în care se predă de obicei îmbătrânirea feței, pentru că relatarea cadaverică și cea pe subiecți vii nu se potrivesc.
Un studiu retrospectiv de tomografie computerizată a comparat examinări repetate la 262 de pacienți, cu vârsta medie de 46 de ani și o mediană de 56 de luni între ele. Compartimentele superioare și mijlocii și-au redus volumul cu vârsta — iar compartimentul inferior, împreună cu totalul celor trei compartimente măsurate, a crescut [8]. Un studiu prin rezonanță magnetică pe femei albe în viață, stratificate pe vârste, a examinat 100 de fețe și a raportat grăsime temporală superficială la 85 dintre ele — cu aproximativ o treime mai mare la vârste înaintate decât în tinerețe [9].
Așadar, rezultatul robust este redistribuirea — compartimentele superioare și mijlocii se micșorează, în timp ce cele inferioare cresc — și nu dezumflarea uniformă pe care o sugerează „pierderea de volum”. Volumul total este cu adevărat disputat, și în bună măsură între aceiași cercetători: o serie longitudinală mai mică de rezonanță magnetică a găsit volum și grosime scăzute în toate cele trei compartimente [13], în timp ce seria tomografică mai mare, provenind de la un grup de autori care se suprapune, raportează acel total în creștere [8]. Ambele sunt de acord asupra direcției mișcării între compartimente — lățime în scădere sus și în creștere jos.
Distincția contează lângă scaunul de tratament, pentru că „fața se golește, deci o reumplem” este o logică de tratament diferită de „fața se redistribuie, deci hotărăște ce compartiment abordezi și de ce”.
Ecografia a 24 de voluntari vii, cu 48 de etaje mijlocii între ei, adaugă jumătatea mecanică: la zâmbet, compartimentul mijlociu superficial s-a deplasat măsurabil în direcție craniană, în timp ce compartimentele profunde practic nu [10]. Superficial și profund nu sunt o convenție de denumire. Se comportă diferit într-o față în mișcare.
Se mișcă și platforma
Țesutul moale nu este toată povestea. Tomografia computerizată tridimensională a orbitei osoase la 60 de subiecți vii a găsit lățimea și aria deschiderii orbitare crescând cu vârsta, marginea superioară retrăgându-se medial la ambele sexe, iar marginea inferioară retrăgându-se lateral la femei și pe toată întinderea la bărbați [6]. Un compartiment care nici nu s-a golit, nici nu s-a deplasat poate totuși să stea mai jos și mai în spate pentru că osul de dedesubt s-a retras.
O rezervă însoțește acel rezultat, în loc să stea într-o notă de subsol. Acei subiecți erau toți albi, iar un studiu de tomografie computerizată tridimensională pe 107 coreeni nu a găsit nicio schimbare semnificativă a ariei deschiderii orbitare cu vârsta la niciunul dintre sexe — un rezultat pe care autorii lui îl contrastează explicit cu cohortele albe anterioare [7]. Tiparul de îmbătrânire scheletică pe care majoritatea cursurilor europene îl predau ca universal nu s-a replicat în singura serie est-asiatică ce l-a căutat. Pentru o practică ce tratează o populație mixtă, aceasta nu este o notă de subsol măruntă.
Trei regiuni unde cinci straturi este modelul greșit
Cel mai limpede mod de a vedea că schema este un cadru și nu o constantă este să o duci acolo unde nu se aplică.
Tâmpla. Numărul de straturi publicat aici variază de la un autor la altul, ceea ce este în sine ideea. Ce nu se pune la îndoială este că regiunea conține structuri pentru care schema cu cinci straturi nu are loc: un studiu cadaveric pe specimene coreene a găsit vena temporală medie trecând între foițele superficială și profundă ale fasciei temporale profunde, cu un tipar de divizare și reunire în peste un sfert din cazuri [11]. Instrucțiunea de a merge „profund” la tâmplă nu numește un plan; numește o alegere între mai multe, dintre care unul conține o venă mare.
Buza. Nu există SMAS și niciun echivalent al straturilor patru și cinci. Dispunerea este piele, orbicularul gurii, submucoasă, mucoasă. Un practician care întreabă „ce strat” la buză pune o întrebare la care regiunea nu răspunde.
Nasul. Aici modelul nu doar eșuează — inversează obiceiul construit pe el. Studiul anatomic și clinic al vascularizației nazale a găsit că, în afara venelor nazale laterale, arterele, venele și limfaticele principale trec superficial față de stratul musculo-aponevrotic, și a concluzionat că disecția în planul areolar de sub acel strat păstrează aportul vascular [12]. Un injector care duce „superficial e mai sigur” de la obraz la nas l-a dus tocmai în regiunea unde este cel mai greșit.
Ce sunt și ce nu sunt dovezile
Literatura despre compartimente și straturi se sprijină în mare parte pe disecția cadaverică, iar imagistica pe viu existentă este îngustă. Studiul orbitei osoase este exclusiv pe subiecți albi [6], iar singura serie într-o altă populație a găsit un rezultat diferit [7]; seria de rezonanță magnetică a etajului superior este integral feminină și integral albă [9]; studiul ecografic de mobilitate are 24 de voluntari de o singură origine [10]. Sexul, originea și intervalul de vârstă le limitează pe toate, iar niciunul nu a fost conceput să testeze ce se întâmplă când se plasează produs.
Nimic din ce este citat aici nu stabilește că umplerea unui compartiment cu nume reproduce aspectul unei fețe mai tinere. Această afirmație se face constant în marketing și nu este susținută de această literatură.
Încă o limitare îi revine cititorului, nu studiilor. Fiecare distribuție descrisă aici a fost măsurată pe fețe care nu fuseseră tratate. Un pacient programat pentru a cincea rundă de filler are planuri de alunecare cicatrizate, spații care nu se mai deschid curat și granițe trecute în repetate rânduri sub presiune. Modelul stratificat descrie fața cu care s-a născut.
Ce schimbă asta în consultație
Numește planul după regiune, nu după adjectiv. „Profund” în etajul mijlociu înseamnă supraperiostal, sub planul ocupat de ramurile nervoase, pe un planșeu dur — planul pe care studiul de mobilitate a conchis că rezultatele lui îl justifică pentru compartimentele profunde [10]. „Profund” la tâmplă înseamnă o alegere între planuri fasciale, unul dintre ele conținând o venă. „Profund” la buză înseamnă foarte puțin. Un protocol care folosește același cuvânt în două regiuni descrie o tehnică, nu o anatomie, și se va transfera doar atât cât se întâmplă ca anatomia să fie de acord.
Întreabă-te ce schimbare privești înainte să apelezi la volum. Imagistica pe viu spune că compartimentele se redistribuie — superioare și mijlocii în jos, inferioare în sus [8][9]. Migrarea și pierderea de volum nu sunt aceeași problemă și nu au același răspuns, iar literatura nu stabilește că vreuna dintre ele se corectează prin umplere.
Lucrează în planurile pe care anatomia ți le oferă deja. Aici primește răspuns întrebarea deschisă a articolului-pereche despre artere. Apărarea împotriva unui vas care ar putea fi oriunde nu este ocolirea unei linii memorate, ci alegerea unui plan cu planșeu și cu puține structuri care îl traversează — ceea ce s-a arătat că este spațiul premaseterin [3]. Rezerva merge împreună cu el: aceea a fost disecție deschisă, sub control vizual, și niciun studiu citat aici nu testează dacă același plan protejează un ac.
Tratează granițele ca rezistență, nu ca ziduri. Septurile și ligamentele sunt motivul structural pentru care un depozit se oprește unde se oprește, dar ce s-a arătat este că granițele limitează un colorant care difuzează în specimene cadaverice [2] — nu cum se comportă produsul în țesut viu, sub presiune de injectare. Când produsul nu ajunge unde te așteptai, o graniță de care nu ai ținut cont rămâne prima ipoteză.
Întreabă dacă populația studiului seamănă cu pacientul tău. Rezultatul orbitar care nu s-a replicat la subiecți coreeni [7] este cel mai limpede motiv de a ține cu prudență relatarea standard a îmbătrânirii, și se aplică unei părți mai mari din această literatură decât spune de obicei cel care o predă.