Noduli tardivi după filler: cum îi recunoașteți
O tumefacție dureroasă și eritematoasă într-o zonă tratată demult cu filler, la câteva săptămâni sau luni după o procedură fără incidente, poate fi o reacție inflamatorie tardivă, o infecție de grad scăzut asociată unui biofilm sau o infecție bacteriană acută. La început seamănă între ele, dar cer abordări diferite [2].
Prin urmare, primul pas este să clarificați situația, nu să tratați. Întrebați ce s-a întâmplat cu starea generală a pacientului în ultimele săptămâni, aflați ce produs se află sub piele și apreciați dacă o infecție este probabilă înainte de a alege între antibiotice, corticosteroizi și hialuronidază [2][4]. Adesea pacientul nu este al dumneavoastră și este posibil să nu existe nicio evidență a ceea ce s-a injectat.
Nodulii tardivi se comportă altfel decât cei precoce
Nodulii precoce sunt de obicei mecanici: produs plasat prea superficial sau în cantitate prea mare într-un singur plan. Se palpează chiar în ziua procedurii și adesea pot fi corectați pe loc.
Reacțiile inflamatorii tardive se prezintă de regulă ca o tumefacție dureroasă și eritematoasă la nivelul punctelor de injectare anterioare sau în jurul lor. Uneori sunt bilaterale și uneori implică produs aflat în țesut de un an [1]. O tumefacție care apare simultan în mai multe zone tratate în ședințe diferite indică starea imunitară a pacientului, nu tehnica dumneavoastră dintr-o anumită zi.
Intervalul de timp induce în eroare. Un pacient care s-a simțit bine timp de opt luni asociază rareori o tumefacție nouă cu un tratament pe care l-a uitat, așa că anamneza începe cu tumefacția. Întrebați direct despre tratamentele anterioare și țineți cont că, cu cât tratamentul este mai vechi, cu atât relatarea este mai puțin sigură.
Factorul declanșator este de obicei un eveniment sistemic
Factorii declanșatori raportați sunt banali: afecțiuni pseudogripale și tulburări gastrointestinale [1][2], precum și vaccinările [3]. Ceea ce au în comun este o activare imunitară sistemică, nu ceva local, la nivelul feței.
O serie de cazuri apărute după vaccinarea împotriva COVID-19 a atras o atenție deosebită. Autorii au propus un mecanism legat de căile enzimei de conversie a angiotensinei, pentru a explica atât reacția, cât și răspunsul la tratament pe care l-au observat [3]. Este o ipoteză construită pe un număr mic de cazuri publicate, nu un mecanism dovedit. Partea utilă este întrebarea pe care o ridică: ce i s-a întâmplat acestui pacient în ultimele două săptămâni?
Infecția schimbă ordinea tratamentului
Când tumefacția se află într-o zonă cu filler, hialuronidaza pare alegerea evidentă. Când se suspectează o infecție sau un biofilm, algoritmul de consens începe cu antibiotice sistemice și adaugă hialuronidaza după 24–48 de ore, când aceasta ajută la descompunerea biofilmului; un abces se tratează cu antibiotice, incizie și drenaj, cu recoltare de culturi [2].
Ghidurile de consens privind managementul complicațiilor tratează acest lucru ca pe o succesiune în care caracterizarea leziunii precede orice intervenție [2]. Odată administrată enzima, tabloul de care aveați nevoie pentru diagnostic dispare. Se pierde și posibilitatea de a documenta aspectul leziunii înainte de tratament, ceea ce contează pentru următorul medic al pacientului și, în cazul unui litigiu, pentru dumneavoastră.
Un produs necunoscut schimbă evaluarea
Este posibil ca persoana din fața dumneavoastră să fi fost tratată în altă parte, cu luni în urmă, de cineva cu care nu mai dorește să ia legătura. S-ar putea să nu știe ce i s-a injectat sau dacă a fost măcar acid hialuronic. Un produs permanent sau semipermanent schimbă întreaga evaluare, iar faptul că pacientul își amintește că i s-a făcut un filler nu dovedește nimic.
Dacă există posibilitatea ca produsul să nu fie acid hialuronic, reversibilitatea pe care vă bazați s-ar putea să nu existe. Când produsul nu poate fi identificat, a-i spune acest lucru pacientului și a-l trimite mai departe este o decizie clinică, nu o recunoaștere a incompetenței. Un consens al experților recomandă consemnarea în fișa pacientului a denumirii produsului, a cantității și a numărului de lot, pentru ca efectele adverse să poată fi urmărite [4].
Dovezile provin din raportări de caz
Aproape tot ce se știe în acest domeniu se bazează pe raportări de caz, serii de cazuri și opinii de consens. Incidența raportată provine din cohorte constituite în moduri diferite, cu definiții și perioade de urmărire diferite. De aceea, ratele publicate variază între 0,02% și 4%, o diferență de peste o sută de ori, și niciuna nu ar trebui comunicată pacientului drept risc [1][5].
Nodulii tardivi au fost descriși la produse de la mai mulți producători și cu diferite tehnologii de reticulare [1]. O serie bine documentată cu un anumit filler nu demonstrează că acel produs i-a cauzat; poate fi pur și simplu produsul care a fost studiat [5].
Primii pași în fața unui nodul tardiv
- Întrebați mai întâi despre ultimele săptămâni. Boli recente, tratamente stomatologice, vaccinări și orice simptom general nou. Întrebați înainte de examinare, ca răspunsul să nu fie influențat de ce ați constatat deja.
- Stabiliți produsul. Dacă este necunoscut sau s-ar putea să nu fie acid hialuronic, încetiniți în loc să încercați enzima ca să vedeți ce se întâmplă.
- Deosebiți infecția de inflamație. Fluctuența, alterarea stării generale, progresia rapidă și secreția cer o altă abordare decât o tumefacție fermă și dureroasă prezentă de două săptămâni. Dacă nu le puteți deosebi, trimiteți pacientul mai departe.
- Explicați cât va dura. Aceste reacții au adesea nevoie de săptămâni ca să se remită și pot reapărea la următorul eveniment sistemic. Un pacient care se așteaptă să se vindece în câteva zile va percepe o evoluție normală ca pe un al doilea eșec.
- Notați de fiecare dată produsul, lotul și zona. Un alt medic ar putea avea nevoie de aceste date peste ani.
Cea mai mare parte a formării în tratamente injectabile este construită în jurul ședinței propriu-zise. Când comparați cursuri, întrebați ce predau despre pacientul care revine după câteva luni cu o tumefacție și fără niciun document, și dacă veți evalua astfel de cazuri sub supravegherea unui medic cu experiență.
Citiți în continuare
- Tehnica aseptică: partea din injectare pe care nimeni nu o fotografiază
- Anamneza înainte de injectare: ce schimbă planul
- Hialuronidaza în ocluzia vasculară și când nu trebuie folosită