Synstap etter filler: tegn og rask henvisning

Synstap etter dermal filler er en akutt tilstand forårsaket av emboli. Pasienten merker det som regel straks, som smerte, synsforandring eller begge deler, i injeksjonsøyeblikket eller i løpet av sekunder. Det pasienten forteller, er selve funnet: start henvisningen med en gang.

Minuttene teller: netthinnen tåler fullstendig arteriell okklusjon bare kort tid, og prognosen er dårlig selv ved rask håndtering. Det du kan styre, ordnes før timen: en navngitt øyeavdeling, en person som skal ringe, og et skriftlig overføringsskjema med produkt, område og tidspunkter.

Filler når øyet ved å gå mot arteriestrømmen

Mekanismen er embolisk og retrograd. Filler som presses inn i en ansiktsarterie, kan gå mot normal strømretning, nå den oftalmiske sirkulasjonen og sette seg fast i blodforsyningen til netthinnen eller de bakre ciliærarteriene. Forbindelsene som gjør dette mulig, er vanlig anatomi som finnes i alle ansikter, så risikoen knytter seg til området, ikke til at pasienten er uheldig.

Gjennomganger av verdenslitteraturen er enige om hvor det skjer. Gjennomgangen fra 2015 plasserte glabella først og nesen som nummer to [6]. I oppdateringen fra 2019 kom nesen først, fulgt av glabella, pannen og nasolabialfolden [1]. En systematisk gjennomgang av kasusrapporter og kasusserier fant samme fordeling, og de fleste pasientene fikk umiddelbare synssymptomer, ikke forsinkede [2]. De samme få områdene lå øverst i begge gjennomgangene, selv om hyaluronsyre tok over etter fett som den vanligste filleren [1][6]. Det peker mot anatomien, ikke mot hvem som tilfeldigvis publiserte.

Alt dette bygger på kasusrapporter og små serier. Det er nesten sikkert at tilfeller underrapporteres når injektøren ofte er den eneste involverte klinikeren, så enhver hyppighet hentet fra denne litteraturen er et minimumsanslag, ikke den reelle forekomsten.

Netthinnens tidsvindu måles i minutter

Forsøk på rhesusaper, gjort lenge før kosmetiske fillere kom i bruk, viste at netthinnen kom seg godt etter 97 minutter med fullstendig okklusjon av sentralarterien, men fikk uopprettelig skade etter 105 minutter [3]. Den okklusjonen var eksperimentell og fullstendig. En embolus av filler oppfyller ikke alltid disse betingelsene, så tidsrommet er en størrelsesorden, ikke en frist du kan regne med.

Behandling innenfor dette tidsrommet garanterer ikke at synet kommer tilbake. Tidsrommet sier bare at ingenting vil hjelpe etterpå. Rapporterte utfall er dårlige selv etter rask respons, og en protokoll som lover bedring, lover mer enn litteraturen støtter [1][2].

Forutsigbare forsinkelser skyldes koordinering, ikke teknikk

Tre typer svikt er lette å forutse, selv om kasusrapportene sjelden beskriver dem. Behandleren kan vente flere minutter med å reagere på det pasienten har sagt, fordi første instinkt er å se på huden i stedet for å tro på pasienten. Henvisningen kan deretter gå til et generelt akuttmottak i stedet for til øyeavdelingen. Og den kan komme uten det som endrer mottakerens vurdering: hva som ble injisert, hvor og når.

En fjerde faktor er vanskeligere å innrømme. Behandleren har selv forårsaket skaden, og trangen til å bevise for seg selv at dette ikke kan skje, er sterk. Hvert minutt som brukes på det, går fra et tidsvindu som lukker seg. En skriftlig plan hjelper fordi den følges uten at noen først må overbevises.

Retrobulbær hyaluronidase er omstridt og hører hjemme hos spesialister

I en kasusserie med fire pasienter som fikk retrobulbær hyaluronidase etter emboli med hyaluronsyre, ble synet ikke bedre hos noen av dem, men alle ble behandlet minst fire timer etter symptomdebut [4]. En kommentar i samme tidsskrift påpekte at pasienter uten lysoppfatning ved ankomst ikke har respondert på noen protokoll, og at spontan delvis bedring gjør de ukontrollerte kasusrapportene der retrobulbær hyaluronidase har sett ut til å hjelpe, vanskelige å tolke [5].

Ingenting publisert siden har avgjort saken. Et inngrep med omstridt virkningsmekanisme, krevende teknikk og uten kontrollert evidens bør ikke prøves for første gang på en estetisk klinikk av noen som bare har lest om det. Det hører hjemme hos klinikere som gjør retrobulbære injeksjoner rutinemessig.

Dette må en avtalt henvisningsplan inneholde

  • Et navngitt mottakssted. Finn ut hvilket sykehus i nærheten som tar akutte øyetilfeller utenfor arbeidstid, om de vil ha en telefon først, og hvilket nummer som når vakthavende øyelege og ikke sentralbordet. Heng det opp der den som ringer, kan lese det med hendene opptatt.
  • En navngitt person som ringer. På en klinikk med én behandler er injektøren også den som ringer, beroliger pasienten og finner journalen. Det fungerer ikke, så jobber du alene, må planen si hva som skal droppes.
  • Et ferdig overføringsskjema. Mottakeren trenger produkt, område, tidspunkt for injeksjonen og tidspunkt for symptomdebut. Et skjema som fylles ut underveis, er mer pålitelig enn hukommelsen under press og tåler overføringen bedre enn en muntlig redegjørelse.
  • En regel om at pasientens beskjed er et funn. En pasient som sier at synet har blitt dårlig, veier tyngre enn alt du kan se på huden. Å handle og ta feil koster en unødvendig henvisning. Å vente på bekreftelse koster det som ikke kan gjenopprettes.
  • Én muntlig gjennomgang. Gå gjennom hvem som gjør hva med dem som er i bygget, på den tiden det tar å lage kaffe. Det er det billigste punktet på listen og det som oftest hoppes over.

Når du sammenligner kurs, spør hva som skjer i undervisningen når en simulert pasient sier at synet er borte. Et godt svar innebærer øvelser med klinikere som har håndtert dette, slik at du allerede en vanlig ettermiddag har bestemt hvem som tar telefonen.

Les videre

Praktiske kurs om dette temaet

Se praktiske kurs

Kursblogg