Akuttsituasjonen ingen øver på
Spør en injektør hva han ville gjort hvis en pasient mistet synet under en behandling, og du får som regel en prosedyre. Spør når han sist øvde på den, og svaret endrer seg.
Dette er komplikasjonen som sitter helt ytterst på ethvert samtykkeskjema og nesten aldri dukker opp i en portefølje. Den er sjelden nok til at de fleste utøvere avslutter karrieren uten å se den, og alvorlig nok til at de som ser den husker rommet. Begge deler er bærende, og de trekker i hver sin retning.
Det som følger er ikke en behandlingsprosedyre. Det er en beskrivelse av hva de publiserte tilfellene har til felles, hva dokumentasjonen faktisk sier om tid, og hvorfor den viktigste delen av responsen er den du ordner før timen heller enn under den.
Øyet ligger nedstrøms for ansiktet
Mekanismen er embolisk og retrograd. Filler som føres inn under trykk i en ansiktsarterie kan gå mot normal strøm, nå den oftalmiske sirkulasjonen gjennom forbindelser som finnes i ethvert ansikt, og sette seg fast i netthinnens eller de bakre ciliære kars forsyning. Anastomosene som gjør dette mulig er ikke avvik. Det er alminnelig anatomi — og derfor er faren en egenskap ved regionen og ikke ved en uheldig pasient.
Oversiktene over verdenslitteraturen er samstemte om hvor det skjer. Glabella, nesen og nasolabialområdet står for flertallet av de publiserte tilfellene, med pannen og periorbitalområdet bak [1]. En systematisk oversikt over kasuistikker og serier fant den samme opphopningen, og bemerket at de fleste pasientene kom med umiddelbare snarere enn forsinkede synssymptomer [2]. Den umiddelbarheten er utøverens eneste reelle fortrinn — og den sløses lett bort.
Den tidligere oversikten over den samme litteraturen bør leses ved siden av oppdateringen heller enn i stedet for den, fordi antallet tilfeller vokste betydelig mellom dem uten at mønsteret endret seg [6]. Det er et nyttig signal. Når en samling publiserte tilfeller tredobles og regionene, presentasjonene og utfallene blir stående der de var, handler funnet sannsynligvis om anatomien og ikke om hvem som tilfeldigvis publiserte.
Vinduet er ikke det som måles i samtalen
Grunnen til at hastighet betyr noe er ikke klinisk folklore. Arbeidet med netthinnens toleranse ved okklusjon av den sentrale netthinnearterien — gjort lenge før noen injiserte filler av kosmetiske grunner — fastslo at netthinnen overlever fullstendig arteriell obstruksjon i en periode som måles i et lite antall timer, med irreversibel skade som samler seg godt innenfor det spennet [3]. Okklusjonen som ble studert der var eksperimentell og fullstendig, og en filler-embolus er pålitelig ingen av delene, så tallet bør leses som en størrelsesorden og ikke som en frist du kan arbeide mot.
Les det nøye, for setningen bærer mye. Den sier ikke at behandling innenfor vinduet gjenoppretter synet. Den sier at utenfor det vil ingenting gjøre det. Skillet betyr noe fordi de publiserte utfallene er dårlige selv når responsen var rask, og en prosedyre som lover bedring selger noe litteraturen ikke støtter [1][2].
Hva de publiserte tilfellene har til felles
Tre trekk går igjen ofte nok til at det lønner seg å planlegge rundt dem. Det første er at pasienten som regel vet det med en gang — smerte, synsendring, eller begge deler, i injeksjonsøyeblikket eller sekunder etter. Det andre er at utøveren ofte bruker flere minutter før han handler på det pasienten har sagt, fordi den første impulsen er å se på huden heller enn å tro på beretningen. Det tredje er at henvisningen, når den skjer, går til en generell akuttmottakelse og ikke til øyeavdelingen — og kommer uten den ene opplysningen som endrer vurderingen hos den som tar imot: hva som ble injisert, hvor, og når.
Ingenting av dette er en teknisk svikt. Det er en koordineringssvikt, og koordineringssvikt er den typen du retter opp en rolig ettermiddag heller enn i øyeblikket.
Det finnes et fjerde trekk, vanskeligere å skrive om fordi det ikke står i en kasuistikk. Utøveren er i det øyeblikket den som forårsaket skaden — og refleksen om å fastslå at dette ikke kan være i ferd med å skje er sterk, menneskelig og dyr. Hvert minutt brukt på å bekrefte at pasienten tar feil, er et minutt inne i et vindu som lukker seg. Denne delen er resonnement og ikke et kildebelagt funn, men det er grunnen til at en skriftlig vei slår en kunnskapsrik kliniker: veien trenger ikke tro på noe før den handler.
Hva dokumentasjonen ikke avgjør
Retrobulbær hyaluronidase er der litteraturen blir genuint omstridt, og det er bedre å si det ærlig enn å velge side. En kasusserie rapporterte synsbedring hos noen pasienter etter retrobulbær injeksjon som følge av embolisering med hyaluronsyre [4]. Kommentaren som ble publisert ved siden av, hevdet at det anatomiske og farmakologiske grunnlaget for at enzymet skal nå og løse opp en embolus inne i karet er svakt, at spontan delvis bedring forvirrer enhver ukontrollert serie, og at de rapporterte suksessene kanskje ikke kan tilskrives inngrepet i det hele tatt [5].
Begge artiklene står i samme tidsskrift, med noen måneders mellomrom, og ingenting publisert siden har avgjort saken. Det som følger er smalere enn det ser ut: et inngrep med omstridt mekanisme, vanskelig injeksjonsteknikk og uten kontrollert dokumentasjon er ikke noe man forsøker for første gang i en estetisk klinikk, på en pasient som holder på å miste synet, av en som har lest om det. Det er et inngrep for dem som utfører retrobulbære injeksjoner rutinemessig. Det er et argument om hvem — ikke et argument om hvorvidt.
Det videre forbeholdet gjelder alt over. Dette er en litteratur av kasuistikker og små serier, som betyr at den registrerer det som ble lagt merke til og skrevet ned, ikke det som skjedde. Underrapportering er nesten sikker i et felt der injektøren ofte er den eneste involverte klinikeren og har en åpenbar grunn til å ikke publisere. Forekomsttall hentet derfra bør leses som et gulv, og enhver sikker påstand om hvor ofte dette skjer — i begge retninger — løper foran det kasuistikker kan bære.
Forberedelsen er den delen som faktisk er din
Navngi mottakende tjeneste før du trenger den. Finn ut hvilket sykehus i ditt område tar akutte øyetilstander utenom arbeidstid, om de forventer en telefon først, og hvilket nummer når en lege heller enn en sentralbord. Skriv det der den som ringer kan lese det mens han gjør noe annet.
Bestem hvem som ringer. I en klinikk med én person er injektøren også den som står i telefonen, den som beroliger pasienten og den som leter etter journalen. Det fungerer ikke. Hvis du praktiserer alene, må planen si hva som slippes.
Skriv overleveringen før dagen. Klinikeren som tar imot trenger produktet, stedet, tidspunktet for injeksjonen og tidspunktet symptomene begynte. Et ferdig skjema som noen fyller ut mens det skjer slår hukommelse under press, og det overlever overføringen slik en muntlig beretning ikke gjør.
Behandle pasientens beretning som funnet. En pasient som sier at han ikke ser ordentlig, har gitt deg et symptom som veier tyngre enn noe du kan observere på huden. Å handle og ta feil koster en unødvendig henvisning. Å vente på bekreftelse koster det eneste som ikke kan hentes tilbake.
Øv på det høyt, én gang. Ikke en simuleringsdag. En samtale med den som er i bygget om hvem som gjør hva, gjennomgått på den tiden det tar å koke kaffe. Nesten ingen gjør dette, og det er det billigste på hele listen.
Hvorfor dette hører hjemme i en utdanningsbeslutning
Et kurs som dekker dette temaet på ett lysbilde dekker det ikke. Det som læres bort er ikke en teknikk — det er en rekke beslutninger tatt under tidspress av en som aldri har tatt dem før, og det læres gjennom øving og gjennom nærhet til folk som har håndtert det, ikke gjennom et diagram av den oftalmiske arterien.
Spør en tilbyder hva som skjer i undervisningen deres når den simulerte pasienten sier at han ikke ser. Hvis svaret er en prosedyre på et ark, har du lært noe om kurset. De utøverne som håndterer dette godt er ikke de som pugget anatomien. Det er de som allerede hadde bestemt, en helt vanlig ettermiddag, hvem som skulle ta telefonen.
Se kurs i estetisk medisin