Anamnesen du ikke tok
Nesten alle injeksjonskurs lærer bort konsultasjonen. De lærer bort samtykke, fotografering, forventningsavklaring og vurdering av ansiktet — og inne i alt dette dukker anamnesen som regel opp som et skjema pasienten fyller ut på venterommet mens forrige time avsluttes.
Det er et merkelig sted å plassere den. Av alt som samles inn før en behandling, er anamnesen den delen som med størst sannsynlighet endrer det du gjør, og den eneste delen som rutinemessig overlates til pasienten selv, uten tilsyn, på et skriveunderlag.
Det som følger er ikke et kartleggingsskjema. Det er et resonnement om hvilke spørsmål som gjør reelt arbeid, hvorfor flere av dem handler om timing og ikke om egnethet, og hva man skal gjøre med svarene som kommer tomme tilbake.
Det meste av skjemaet gjør ingenting
En typisk estetisk anamnese spør om allergier, medisiner, tidligere sykdom og graviditet, og vender så aldri tilbake til noe av det. Informasjonen samles inn fordi det ville se dårlig ut ikke å ha samlet den, noe som er et juridisk og ikke et klinisk instinkt — og det produserer et dokument som tilfredsstiller et forsikringsselskap uten å endre en eneste beslutning.
Konsensuslitteraturen om å forebygge fillerkomplikasjoner tar et smalere syn. Den behandler pasientutvelgelse og anamnese som punktet der unngåelige uønskede hendelser faktisk unngås, foran teknikken, og den er presis på kategoriene som betyr noe: aktiv infeksjon i eller nær området, immunsuppresjon, autoimmune tilstander, tidligere bivirkning på behandling, og nylige eller planlagte inngrep andre steder [1]. Det er ikke disse kategoriene de fleste skjemaer er bygget rundt.
Flere av de viktige spørsmålene handler om timing
Det er denne distinksjonen som forsvinner. Et spørsmål som «har du hatt tannbehandling nylig?» spør ikke om pasienten kan behandles. Det spør om i dag er dagen — og et spørsmål som bare har et midlertidig svar må stilles annerledes enn et som ikke har det.
Isotretinoin er det klareste gjennomarbeidede eksempelet, fordi feltets eget standpunkt har flyttet seg. En systematisk oversikt med konsensusanbefalinger undersøkte den langvarige praksisen med å utsette inngrep et fast intervall etter behandling, og fant at dokumentasjonen som støttet den utsettelsen var betydelig svakere enn dens status i praksis tilsa, særlig for overfladiske inngrep [2]. Forfatterne konkluderte ikke med at timing er irrelevant. De konkluderte med at et enhetlig intervall anvendt på ethvert inngrep ikke var støttet av det som faktisk var vist.
Les det som en lærdom om svarets form heller enn om ett legemiddel. Et anamnesespørsmål arvet som en fast regel — vent så lenge, avslå i dette tilfellet — er verdt å prøve mot det regelen ble bygget på, for noen av disse reglene er fastere i lærebøkene enn i dokumentasjonen.
Systemiske hendelser er nå et fillerspørsmål
Vaksinasjon, virussykdom og tannbehandling har flyttet seg fra utkanten av den estetiske anamnesen til noe nærmere sentrum, fordi de går igjen i rapportene om sene betennelsesreaksjoner på hyaluronsyre [3]. De foreslåtte mekanismene er fortsatt hypoteser, bygget for å forklare et lite antall tilfeller, og ingen av dem rettferdiggjør å nekte å behandle en pasient som ble vaksinert forrige måned.
Det de rettferdiggjør er å spørre, notere svaret og fortelle pasienten hva han kan vente. En pasient som vet at en systemisk immunhendelse av og til kan utløse en reaksjon på et gammelt fillersted, ringer heller enn å få panikk, og kommer med den nyttige delen av historien allerede samlet.
Reaktivering av herpes simplex er den eldre og bedre etablerte versjonen av samme prinsipp. Profylakse før ansiktsinngrep hos pasienter med relevant sykehistorie har vært studert siden 1990-tallet, og studiedesignet i den litteraturen var solid nok til å gjøre det til standard praksis i de spesialitetene som tok det i bruk [4]. Det virker fordi noen stilte det riktige spørsmålet til riktig tid, ikke på grunn av noe som ble gjort under selve inngrepet.
Hva dokumentasjonen støtter og ikke støtter
Svært lite av den estetiske anamnesen er prøvd ut som kartleggingsverktøy. Det meste av det som anbefales kommer fra konsensuspaneler som resonnerer ut fra rapporter om uønskede hendelser og fra nabospesialiteter, og konsensus er en måte å organisere ekspertmening på og ikke en erstatning for dokumentasjon [1][5]. Der en anbefaling her er fast, er den vanligvis fast fordi den underliggende tilstanden er godt beskrevet, ikke fordi noen har vist at det å spørre om den bedrer resultatene i estetisk praksis.
Den ærlige formuleringen er derfor smalere enn den høres ut. Å ta en grundig anamnese vil med stor sannsynlighet hjelpe og kan neppe skade, men ingen har gjort studien som tallfester hva det forhindrer, og enhver tilbyder som forteller deg at deres kartleggingsprotokoll reduserer komplikasjoner med en viss prosent siterer et tall som ikke finnes.
Det fraværet er ingen grunn til å gjøre mindre. Det er en grunn til å være forsiktig med hvordan praksisen beskrives — til en pasient, i en journal og i markedsføringen av et kurs. Kartlegging er en forsvarlig standard som hviler på resonnement ut fra kjente tilstander, og å beskrive den slik er både presist og tilstrekkelig. Å kle den i en statistikk den ikke har, får en ærlig praksis til å ligne en påstand.
Det tomme svaret er et funn
Et skjema som leveres inn uten noe avkrysset er det vanligste resultatet i estetisk praksis, og det leses som regel som en ren anamnese. Noen ganger er det det. Ofte betyr det at pasienten ikke forsto at et kosttilskudd teller som medisin, eller at en tilstand fulgt i årevis fortsatt teller som en tilstand, eller at han ikke ville skrive ned noe han ville ha sagt høyt.
Løsningen er ikke et lengre skjema. Det er å stille to eller tre av spørsmålene på nytt, muntlig, mens man ser på personen — noe som tar under et minutt og endrer svaret ofte nok til at minuttet lønner seg.
Det finnes en versjon av dette som går for langt, og den er verdt å navngi. En utøver som behandler ethvert tomt skjema som skjuling, gjør konsultasjonen om til et avhør, og pasienter svarer på det med å røpe mindre heller enn mer. Den nyttige holdningen ligner mer på alminnelig nysgjerrighet: du prøver ikke å ta noen, du prøver å finne ut om det du er i ferd med å gjøre er det riktige å gjøre i dag. Pasienter merker forskjellen, og de som føler seg undersøkt snarere enn mistrodd er de som nevner sykdommen de hadde forrige uke.
Hva dette endrer på mandag
Still timing-spørsmålene høyt. Nylig sykdom, tannbehandling, vaksinasjon og ethvert planlagt inngrep i ukene som kommer. Svarene deres er kortlivde, så et skjema fylt ut én gang og arkivert fanger dem overhodet ikke.
Skill «aldri» fra «ikke i dag». Journalen din bør skille en pasient du har avslått fra en du har utsatt. Det er ulike kliniske beslutninger med ulik oppfølging, og en journal som blander dem leses dårlig senere.
Spør om kosttilskudd ved navn, ikke som kategori. Pasienter som tar fiskeolje, vitamin E eller ginkgo i høy dose vil ikke beskrive dem som medisin. Hvis blåmerker betyr noe for planen, må spørsmålet være presist nok til å kunne besvares.
Sjekk hva de arvede reglene dine hviler på. Hvis du utsetter et fast intervall etter et bestemt legemiddel, finn ut hvor intervallet kom fra. Noen er godt begrunnet; minst én er blitt vesentlig revidert [2].
Skriv hva du spurte om, ikke bare hva du fant. En notat om at en kategori var dekket og var negativ er senere verdt mer enn et skjema med en tom rute som kan bety hva som helst.
Hvorfor dette hører hjemme i en utdanningsbeslutning
Anamnesen er det billigste sikkerhetstiltaket en injektør har, og det som minst sannsynlig dukker opp på en kursplan, fordi det ikke fotograferer godt og ikke kan demonstreres på en modell. En dag brukt på teknikk gir noe deltakeren kan vise fram. En formiddag brukt på konsultasjonen gir en utøver som avslår en behandling han ellers ville ha utført — noe som den dagen ser ut som dårligere valuta for pengene.
Spør en tilbyder hvor mye av programmet som brukes på pasienten som ikke bør behandles i dag. Andelen forteller deg hva kurset mener jobben sin er. De utøverne som unngår mest trøbbel er sjelden de med de beste hendene; det er de som stilte ett spørsmål til før de tok opp sprøyten.
Se kurs i estetisk medisin