Hyaluronidase: motmiddelet enhver injektør må være klar til å bruke

Hyaluronidase er den eneste grunnen til at hyaluronsyre holder posisjonen som standard ansiktsfiller. Alle andre egenskaper — reologien, varigheten, vevsintegrasjonen — betyr mindre enn det enkle faktum at en feil kan gjøres om. Dette sikkerhetsnettet er imidlertid bare reelt dersom injektøren kan bruke det bestemt i det øyeblikket det trengs, som vanligvis er det verst tenkelige tidspunktet å lese en prosedyre for første gang.

Denne artikkelen dekker de to kliniske situasjonene som krever hyaluronidase, dosene som hører til hver av dem, og tilfellene der oppløsning er feil svar.

To situasjoner, to helt ulike doser

Den vanligste enkeltfeilen er å behandle hyaluronidase som ett tiltak med én dose. Det er det ikke. En karokklusjon og en litt overfylt tåredal er ulike akuttsituasjoner — den ene er slett ingen akuttsituasjon — og mengden enzym, hastigheten på responsen og endepunktet er alle forskjellige.

Estetisk korreksjon — en knute, en Tyndall-effekt under tynn hud, en asymmetri, en vandring som ikke gir seg. Ingen tidspress. Forsiktige mengder, presist plassert, vurdert på nytt etter to uker. Å starte lavt betyr noe her, fordi hyaluronidase ikke skiller mellom filleren du injiserte og pasientens egen hyaluronsyre i omliggende vev; å skyte over gir et hulrom som bruker måneder på å ta seg opp.

Karokklusjon — filleren har kommet inn i eller komprimert et kar, og vev mister blodforsyningen. Alt endres. Dosen er høy, tilførselen er oversvømming heller enn presisjon, og tiltaket gjentas til perfusjonen kommer tilbake. Nøling her koster vev.

Å gjenkjenne en okklusjon tidlig

Det klassiske bildet er umiddelbar, uforholdsmessig smerte og avbleking langs et karområde, fulgt i løpet av timer av en gråaktig, nettformet marmorering som ikke bleker under trykk, og forlenget kapillærfylling. I praksis er presentasjonen ofte mindre imøtekommende: smerten kan være beskjeden, særlig etter rikelig lokalbedøvelse, og den tidlige hudforandringen kan forveksles med vanlig rødhet etter injeksjon [2].

Den klinisk nyttige vanen er å behandle asymmetri som alarmen. En fargeforandring begrenset til ett karområde, på én side, som ikke stemmer med den andre siden etter en identisk injeksjon, er en okklusjon inntil det motsatte er vist. Å vente på visshet er slik en hendelse man kunne reddet blir nekrose.

Høydose pulset protokoll

Tilnærmingen som endret utfallene i dette feltet, er høydosert, gjentatt og raus med området. Prinsippene følger; tallene gjør bevisst ikke det, fordi de varierer med preparatet som er godkjent i hvert land og hører til prosedyren klinikken din arbeider etter — avtalt med din medisinsk ansvarlige og gjennomgått mot gjeldende veiledning, ikke lært fra en artikkel:

Oversvøm hele det iskemiske området, ikke injeksjonspunktet. Fillerbolusen befinner seg et sted i et kar som kan gå langt utenfor der nålen gikk. Å behandle bare der du injiserte, er å behandle feil sted.
Mengden som brukes, er langt større enn noe som brukes til estetisk korreksjon. Intuisjoner overført fra å løse opp en knute er feil skala her — derfor må tallet komme fra en oppdatert prosedyre, ikke fra hukommelsen.
Behandlingen gjentas med intervaller til kapillærfylling, farge og smerte normaliseres. Én administrering er en start, ikke en behandling.
Ikke stopp fordi en viss bedring har vist seg. Delvis reperfusjon er et argument for neste dose, ikke for å dra hjem.
Hyaluronidase diffunderer godt gjennom vevsplan, og det er dette som gjør oversvømming mulig — men den når ikke det den ikke kan nå; intraarteriell teknikk er ikke påkrevd og skal ikke forsøkes.

Tilleggstiltak varierer mellom prosedyrer og er ikke likeverdige. Varme og massasje inngår i gjeldende veiledning ved siden av enzymet; acetylsalisylsyre inngår i flere prosedyrer ved ekstrapolering fra andre iskemiske situasjoner. Topikal nitroglyserin hører til en egen kategori: publisert veiledning, inkludert CMAC-retningslinjen, fraråder den, med grunnlag i at den kan forverre perfusjonen ved å drive produktet distalt. Ingen av disse erstatter tilstrekkelig, gjentatt hyaluronidase, og ingen skal forsinke den. Enhver mistanke om synssymptomer er igjen en annen akuttsituasjon: umiddelbar henvisning til øyelege, fordi retinal iskemi har et vindu som måles i minutter til et par timer og ikke håndteres fra en estetisk klinikk [1].

Allergi, og testen som ikke avklarer stort

Hyaluronidasepreparater stammer fra animalske eller rekombinante kilder, og overfølsomhet er, om enn uvanlig, reell — fra lokal hevelse og rødhet til ekte anafylaksi. Den tradisjonelle intradermale testdosen er fortsatt omstridt: den forsinker behandlingen, og en negativ test utelukker ikke en reaksjon på en langt større dose gitt senere.

En forsvarlig posisjon, og den de fleste akuttprosedyrer nå inntar, er at ved en reell karokklusjon overstiger risikoen ved å avstå risikoen for en reaksjon — så man behandler, med gjenopplivingsutstyr og adrenalin umiddelbart tilgjengelig. Ved elektiv korreksjon, der ingenting haster, er testing fornuftig og koster ikke annet enn en forsinkelse. Uansett må klinikken være utstyrt for å håndtere anafylaksi før den i det hele tatt lagerfører enzymet [3].

Når oppløsning er feil valg

Tre situasjoner står for det meste av feilbruken:

Filleren er ikke hyaluronsyre. Hyaluronidase gjør ingenting med poly-L-melkesyre, kalsiumhydroksyapatitt, polymetylmetakrylat eller silikon. Å injisere det i en komplikasjon forårsaket av ett av disse legger til et tiltak nummer to uten å fjerne det første. Nettopp derfor hører en korrekt journalføring av hva som ble injisert, når og hvor — inkludert arbeid gjort andre steder — hjemme i enhver journal.

Pasienten er misfornøyd, men resultatet er ikke feil. Å løse opp på forespørsel, få dager etter behandlingen, før hevelsen har gitt seg, er en vanlig vei til et dårligere resultat. Det meste av tidlig misnøye er ødem. To uker med beroligelse er en legitim behandling.

En inflammatorisk knute av usikker opprinnelse. En sen, øm og varm knute kan være en forsinket betennelsesreaksjon eller en infeksjon heller enn et plasseringsproblem, og å gripe til hyaluronidase først kan forsinke antibiotikaen eller biopsien pasienten faktisk trengte.

Hva beredskap faktisk innebærer

Å eie et hetteglass er ingen prosedyre. En klinikk som er reelt klar, har enzymet innenfor holdbarhet og i rommet der det injiseres, en skriftlig doseringsplan som ikke krever leting i det øyeblikket det trengs, anafylaksiutstyr og opplæringen til å bruke det, en kollega eller henvisningsvei som kan nås på telefon, og en øyelegevei avtalt på forhånd heller enn improvisert.

Hvis et kurs lærer bort fillerplassering uten også å lære bort dette, har det lært bort halve prosedyren. Teknikkene som gir vakre resultater og teknikkene som forårsaker okklusjoner, er de samme teknikkene — forskjellen er hva som skjer de neste tjue minuttene.