Hyaluronidase ved karokklusjon og når den ikke skal brukes
Hyaluronsyre er blitt standardvalget blant fillere i ansiktet, først og fremst fordi en feil kan reverseres med hyaluronidase. Sikkerhetsnettet virker bare hvis du kan bruke enzymet besluttsomt i det øyeblikket det trengs. Da er det for sent å lese prosedyren for første gang.
Å være forberedt betyr fire ting. Du vet at estetisk korreksjon og behandling av en okklusjon er to ulike inngrep. Du gjenkjenner en okklusjon tidlig. Du infiltrerer hele det rammede området og gjentar til blodsirkulasjonen kommer tilbake. Og klinikken din kan håndtere anafylaksi og har på forhånd avtalt hvordan pasienten raskt kommer til øyelege.
Estetisk korreksjon og okklusjon er to ulike inngrep
Den vanligste feilen er å se på hyaluronidase som ett inngrep med én dose. En overfylt tårerenne og en karokklusjon krever ulik mengde enzym, ulik hastighet og ulike kriterier for når behandlingen kan avsluttes.
Estetisk korreksjon gjelder en knute, en Tyndall-effekt under tynn hud, en asymmetri eller en forflytning som ikke gir seg. Det haster ikke. Bruk forsiktige mengder, plasser dem presist og vurder resultatet etter to uker. Start lavt, fordi enzymet også bryter ned pasientens egen hyaluronsyre, og for mye gir en grop som kan bruke måneder på å jevne seg ut.
Karokklusjon betyr at filleren har kommet inn i eller klemmer et kar, og at vevet mister blodtilførselen. Mengden er stor, hele området infiltreres i stedet for ett punkt, og behandlingen gjentas til perfusjonen er tilbake. Nøling koster vev.
Uforklart fargeendring på én side er okklusjon inntil det motsatte er bevist
Det klassiske bildet er umiddelbar, uforholdsmessig sterk smerte og blekhet i forsyningsområdet til et kar. I løpet av timer kommer en mørk, nettformet marmorering som ikke blekner ved trykk, og forsinket kapillærfylning. I praksis kan smerten være moderat, særlig etter rikelig lokalbedøvelse, og tidlige hudforandringer kan forveksles med vanlig rødhet etter injeksjon [2].
Bruk derfor asymmetri som alarmsignal. En fargeendring som er begrenset til ett kars forsyningsområde på én side, og som ikke ses på den andre siden etter en identisk injeksjon, er en okklusjon inntil det motsatte er bevist. Å vente på full sikkerhet er det som gjør en reversibel hendelse til nekrose.
Ved okklusjon infiltrerer du hele området og gjentar
Mengdene avhenger av preparatet som er godkjent i ditt land. De hører hjemme i klinikkens skriftlige prosedyre, avtalt med medisinsk ansvarlig og kontrollert mot gjeldende retningslinjer. Prinsippene er disse:
- Behandle hele det iskemiske området, ikke bare injeksjonsstedet. Filleren sitter et sted i et kar som kan strekke seg langt utover stedet der nålen var.
- Regn med å bruke langt mer enn ved noen estetisk korreksjon. Det du er vant til fra å løse opp knuter, gir helt feil størrelsesorden, og derfor må mengden komme fra prosedyren, ikke fra hukommelsen.
- Gjenta med jevne mellomrom til kapillærfylning, farge og smerte er normalisert. Delvis bedring er en grunn til neste runde, ikke til å stoppe.
- Injiser i det iskemiske vevet, ikke i arterien. Enzymet sprer seg godt gjennom vevslagene, og det er derfor infiltrasjon virker [3]. Intraarteriell hyaluronidase er bare beskrevet som et andrelinjealternativ for spesialister [2], ikke som et første tiltak på en estetisk klinikk.
Tilleggstiltak varierer mellom prosedyrer. Varme og massasje nevnes i gjeldende retningslinjer sammen med enzymet, og acetylsalisylsyre inngår i flere prosedyrer ut fra erfaring med andre iskemiske tilstander. Lokal nitroglyserinpasta står som et alternativ i konsensusanbefalinger [2][3], men nytten er ikke dokumentert. Ingen av disse tiltakene erstatter tilstrekkelige, gjentatte doser hyaluronidase, og ingen av dem skal forsinke behandlingen.
Ethvert synssymptom er en egen akuttsituasjon. Henvis straks til øyelege, samtidig som du starter okklusjonsprosedyren: minuttene teller, de fleste publiserte tilfeller av synstap etter filler kom seg ikke, og tilstanden behandles ikke på en estetisk klinikk [1].
I en akuttsituasjon behandler du uten å vente på allergitest
Hyaluronidase utvinnes fra dyrevev eller framstilles rekombinant. Overfølsomhet er sjelden, men forekommer, og spenner fra lokal hevelse og rødhet til anafylaksi. Den intradermale testdosen er omstridt: den forsinker behandlingen, og en negativ test utelukker ikke en reaksjon på en mye større dose senere.
Mange akuttprosedyrer fraråder å utsette behandlingen for en hudtest ved en reell okklusjon: du behandler, med gjenopplivingsutstyr og adrenalin innen rekkevidde. Ved elektiv korreksjon haster ingenting, så testing er rimelig og koster bare litt tid. Uansett påpeker konsensusanbefalinger at enzymet kan gi allergiske reaksjoner, og klinikken må kunne håndtere anafylaksi før den i det hele tatt har det på lager [3].
Tre situasjoner der det er feil å løse opp filler først
Filleren er ikke hyaluronsyre. Hyaluronidase virker ikke på poly-L-melkesyre, kalsiumhydroksylapatitt, polymetylmetakrylat eller silikon, så du utsetter bare pasienten for et unødvendig inngrep. Journalen bør vise hva som ble injisert, når og hvor, også behandling pasienten har fått andre steder.
Pasienten er misfornøyd, men resultatet er ikke feil. Å løse opp filler bare fordi pasienten ber om det de første dagene, før hevelsen har lagt seg, gir ofte et dårligere resultat. Tidlig misnøye skyldes som regel ødem, og å berolige pasienten og vente to uker er en fullverdig behandling.
En sen, øm og varm knute. Det kan være en infeksjon eller en forsinket inflammatorisk reaksjon og ikke et plasseringsproblem. Konsensusanbefalinger behandler mistenkt infeksjon med antibiotika først og gir hyaluronidase bare sammen med antibiotika, slik at infisert materiale ikke spres [3].
En forberedt klinikk har mer enn et hetteglass
Ha enzymet tilgjengelig i behandlingsrommet, og sørg for at det ikke har gått ut på dato. Ha en skriftlig plan du ikke trenger å lete etter når det gjelder, anafylaksiutstyr og personale som kan bruke det, en kollega du kan ringe for råd, og en avtale på forhånd om hvordan pasienten raskt kommer til øyeavdelingen.
Teknikken som gir et godt resultat og teknikken som gir en okklusjon, er den samme; forskjellen ligger i hva som skjer de neste tjue minuttene. Når du velger kurs, se etter et der du under veiledning øver på hva du gjør i disse minuttene, ikke bare på å plassere filler.
Les videre
- Synstap etter filler: tegn og rask henvisning
- Sene knuter etter filler: slik finner du ut hva de er
- Å gjenkjenne og håndtere vaskulær okklusjon etter fillerbehandling