Ansiktets lag og fettkompartmenter: hva som ligger under nålen

Dypt og overfladisk er ordene injektører bruker mest og tenker minst over. De betyr bare noe hvis du kan si hvilket lag du er i, og hva som ligger rett over og rett under.

Dette er en kort gjennomgang av anatomien bak ordene: de fem lagene og hvor modellen ikke lenger holder, hvordan ansiktsfettet er inndelt, hva ligamentene holder på plass, og hvordan ansiktet endres med alderen.

De fem lagene og hvordan de varierer mellom områder

Ansiktet beskrives vanligvis i fem lag: hud; subkutant fett med fibrøse skillevegger; det overfladiske muskuloaponevrotiske systemet; dypt fett; og periost eller dyp fascie. Oppbygningen varierer mellom områdene, særlig der ligamentene går gjennom lagene [1].

Det tredje laget skifter navn og dybde fra område til område: galea i hodebunnen, temporoparietal fascie i tinningen, SMAS i kinnet, orbicularis oculi rundt øyet, orbicularis oris i leppen og platysma på halsen. Uttrykket under muskelen betyr derfor en annen dybde på hvert sted.

Det fjerde laget inneholder glideplan. I nedre del av ansiktet er det premasseteriske rommet kledd med en membran og forsterket av retensjonsligamenter, og gulvet består av tynt, tett bindevev; grenene av ansiktsnerven går under dette gulvet og ikke gjennom rommet [3]. Derfor beskrives det som et trygt og karfritt plan.

Fettet er delt i kompartmenter

Ansiktets subkutane fett er delt i atskilte kompartmenter i stedet for å ligge som ett sammenhengende lag. Studien som viste dette, konkluderte med at ansiktet ikke eldes som én masse, og at forskyvninger mellom nabokompartmenter kan bidra til at vevet siger. I kadavre holdt skilleveggene mellom kompartmentene tilbake injisert fargestoff, noe som bidrar til å forklare hvorfor et depot ofte stopper der det stopper [2].

Hva ligamentene holder på plass

Et ekte ligament forbinder ben og hud; der festet er til parotis- eller masseterfascien, kalles strukturen vanligvis fascie [5]. De zygomatiske ligamentene forankrer kinnhuden til nedre kant av kinnbenet, og de mandibulære ligamentene fester huden til fremre del av underkjeven [4]. Forfatterne er fortsatt uenige om hvor masseterligamentet har sitt utspring [5]. Noen forskere ser enkelte ligamenter som punktene der skilleveggene mellom fettkompartmentene møtes [2]; gjennomgangen av ligamentterminologien behandler dem som ulike strukturer [5].

Hvordan ansiktet endres med alderen

Studier av levende personer viser omfordeling, ikke jevnt tap. En CT-studie som sammenlignet gjentatte undersøkelser av 262 pasienter, fant at de øvre og midtre fettkompartmentene i midtansiktet ble mindre med alderen, mens det nedre økte [8]. I en mindre MR-serie fant de samme forskerne at alle tre kompartmentene ble mindre [13], så hvordan det totale volumet endres, er fortsatt omstridt. En MR-studie av 100 kvinner fant at det overfladiske tinningfettet var større hos eldre enn hos unge [9].

Fettet beveger seg også. En ultralydstudie av 24 frivillige fant at det overfladiske kompartmentet i midtansiktet flyttet seg oppover ved smil, mens de dype nesten ikke beveget seg [10].

Skjelettet endres også. CT av øyehulen hos 60 personer viste at øyehuleåpningen ble bredere med alderen og at kanten trakk seg tilbake [6]. En studie av 107 koreanske personer fant ingen vesentlig endring i arealet av øyehuleåpningen med alderen [7], så mønsteret som ofte læres som universelt, gjelder kanskje ikke for alle befolkningsgrupper.

Der femlagsmodellen ikke passer

Tinningen. Vena temporalis media går mellom det overfladiske og det dype bladet av den dype tinningfascien, og i mer enn en fjerdedel av tilfellene deler den seg og går sammen igjen [11]. Å gå dypt i tinningen er et valg mellom flere plan, og ett av dem inneholder en stor vene.

Leppen. Under huden og et tynt subkutant lag ligger orbicularis oris, submukosa og slimhinne, uten noe dypt fettkompartment, så femlagsmodellen passer dårlig. Dybden betyr likevel noe: leppearteriene går som regel dypt, bak orbicularis oris.

Nesen. Bortsett fra de laterale nesevenene går de viktigste arteriene, venene og lymfekarene over det muskuloaponevrotiske laget, og planet under det bevarer blodforsyningen [12]. I nesen er det altså feil å tro at overfladisk er tryggere.

Hva dette betyr i konsultasjonen

  • Angi planet for hvert område. Dypt i midtansiktet betyr ned mot benet, under nervegrenene, og mobilitetsstudien støtter behandling av de dype kompartmentene akkurat der [10]. I tinningen betyr det et valg mellom fascieplan; i leppen betyr det nær leppearteriene.
  • Avgjør hva du behandler. Omfordeling og volumtap er ulike problemer [8][9]. Ingen studie viser at å fylle et bestemt kompartment gjenskaper et yngre ansikt.
  • Bruk planene anatomien gir deg. Et plan med fast gulv og få strukturer som krysser det, som det premasseteriske rommet, er tryggere enn å styre utenom en linje du husker. Rommet ble beskrevet ved åpen disseksjon og er ikke testet med nål [3].
  • Regn med at grenser stopper preparatet. Sprer filleren seg ikke slik du forventet, er en skillevegg eller et ligament den første forklaringen å vurdere.
  • Sjekk hvem som ble undersøkt. Mange av disse studiene omfattet bare én etnisk gruppe, ett kjønn eller én aldersgruppe [6][7][9].

Ingen av studiene ovenfor undersøkte ansikter etter gjentatt filler, som kan endre planene og grensene de beskriver. Å lære å kjenne disse lagene under nålen, i behandlede og ubehandlede ansikter, er nettopp det veiledet praktisk trening er til for.

Les videre

Praktiske kurs om dette temaet

Se praktiske kurs

Kursblogg