Fem lag, ikke ett ansikt
«Dypt» og «overfladisk» er de to mest brukte ordene i injeksjonsopplæring og blant de minst undersøkte. Det er relasjonsbegreper, og en relasjon trenger noe å være relativ til. En utøver som kan si hvilket lag hen er i, og hva som ligger umiddelbart over og under, arbeider ut fra anatomi. Den som bare kan si «dypt», arbeider ut fra en vane lært på et kurs.
Dette er den strukturelle halvdelen av anatomien arbeidet krever. Følgeartikkelen argumenterer for at kar ligger i en fordeling heller enn på en adresse, og slutter uten å besvare det åpenbare spørsmålet: hvis arterien kan være hvor som helst, hva gjør man med nålen. Deler av svaret er her.
Lagmodellen, og delen som faller bort
Ansiktet beskrives konvensjonelt i fem lag: hud; subkutant fett med sine fibrøse retinacula cutis; det overfladiske muskel-aponeurotiske systemet; dypt fett; og periost eller dyp fascie [1].
Så langt undervises det. Setningen umiddelbart etter gjør det som regel ikke — at oppbygningen varierer mellom ansiktsregioner, særlig når ligamentlinjen tas inn i modellen [1]. Skjemaet er et rammeverk for å lese en region, ikke en konstant å bære med seg fra tinningen til leppen.
To av de fem fortjener mer omhu enn kortformen gir dem.
Lag tre er et kontinuum, ikke ett ark. Det skifter navn etter region — galea i hodebunnen, temporoparietal fascie i tinningen, SMAS i kinnet, orbicularis oculi rundt øyet, orbicularis oris i leppen, platysma i halsen. «Dypt for muskelen» beskriver derfor ulike dybder på ulike steder.
Lag fire er et glideplan, og innholdet er poenget. Kadaver- og histologiske studier av nedre ansikt beskriver et rombeformet rom, kledd med membran og forsterket av retinerende ligamenter, med et gulv av tynt, tett bindevev — og, avgjørende, med ansiktsnervens grener som går under det gulvet heller enn gjennom rommet [3]. Det er derfor rommet beskrives som et blodfattig og trygt plan å dissekere i. Det er også det mest nyttige lagmodellen gir en injektør, og det går rutinemessig tapt når lag fire oppsummeres som «det dype fettet».
Fett er ikke et laken
Subkutant ansiktsfett er delt inn i kompartementer atskilt av septale grenser heller enn spredt som et sammenhengende teppe. Arbeidet som slo dette fast i den estetiske litteraturen, trakk den konklusjonen som betyr noe klinisk: ansiktet eldes ikke som en sammenhengende eller sammensatt masse, og skjæring mellom naboliggende kompartementer kan i seg selv bidra til feilstilling av bløtvev [2].
Grenser og ligamenter henger sammen, men hvordan er omstridt. Kompartementarbeidet foreslår at enkelte strukturer kalt «retinerende ligamenter» bare er fusjonspunkter der tilstøtende septale barrierer møtes [2]. Ligamentgjennomgangen bestrider at de to vokabularene beskriver én ting, og behandler kompartementlitteraturens «septale grense» som en annen bruk av samme ord [5]. Uenigheten er verdt å kjenne til, for det er sømmen der to undervisningstradisjoner vanligvis skjøtes uten kommentar.
De er likevel ikke alle samme type struktur. Begrepet «ligament» reserveres vanligvis for en full forbindelse mellom ben og hud, mens «fascie» brukes der festet knytter seg til parotis- eller masseterfascien [5]. De zygomatiske ligamentene forankrer kinnhuden til underkanten av kinnbenet, og de mandibulære ligamentene fester huden til fremre mandibel [4]; det zygomatiske ligamentet går fra ben til dermis [5]. Masseterligamentet er mindre avklart enn mye undervisning innrømmer: lenge beskrevet som utspringende fra masseterfascien, er dets øvre del nyere rapportert å utspringe fra maxillas støttepilar, og publiserte beskrivelser er fortsatt uenige om hvor langs muskelen det oppstår [5].
Den nyttige lesningen er smalere enn «ligamenter er septale fusjoner» og mer nyttig enn en navneliste: ansiktet er bygd med indre skillevegger, de er ulike i art og styrke, og noen av dem er forankret i ben.
Hva bilder av levende faktisk viser
Her må artikkelen skille lag med hvordan ansiktsaldring vanligvis undervises, for kadaverfortellingen og fortellingen fra levende personer stemmer ikke overens.
En retrospektiv CT-studie sammenlignet gjentatte undersøkelser hos 262 pasienter, gjennomsnittsalder 46 år, med median 56 måneder mellom. Øvre og midtre kompartementer minket i volum med alderen — og det nedre kompartementet, sammen med totalen for de tre målte kompartementene, økte [8]. En MR-studie av levende hvite kvinner, gruppert etter alder, avbildet 100 ansikter og rapporterte overfladisk temporalfett i 85 av dem — omtrent en tredel større i høy alder enn i ungdommen [9].
Det robuste funnet er altså omfordeling — øvre og midtre kompartementer krymper mens de nedre vokser — og ikke den jevne tømmingen som «volumtap» antyder. Totalvolumet er reelt omstridt, og i stor grad blant de samme forskerne: en mindre longitudinell MR-serie fant redusert volum og tykkelse i alle tre kompartementer [13], mens den større CT-serien fra en overlappende forfattergruppe rapporterer at totalen stiger [8]. Begge er enige om retningen mellom kompartementer — bredden faller oppe og stiger nede.
Den forskjellen betyr noe ved behandlingsstolen, for «ansiktet tømmes, så fyll det» er en annen behandlingslogikk enn «ansiktet omfordeles, så bestem hvilket kompartement du behandler og hvorfor».
Ultralyd av 24 levende frivillige, til sammen 48 midtansikter, legger til den mekaniske halvdelen: under smil beveget det overfladiske midtansiktskompartementet seg målbart i kranial retning, mens de dype kompartementene i praksis ikke gjorde det [10]. Overfladisk og dypt er ingen navnekonvensjon. De oppfører seg ulikt i et ansikt i bevegelse.
Plattformen beveger seg også
Bløtvev er ikke hele historien. Tredimensjonal CT av den benete orbita hos 60 levende personer fant at orbitaåpningens bredde og areal økte med alderen, at øvre rand trakk seg medialt tilbake hos begge kjønn, og at nedre rand trakk seg lateralt tilbake hos kvinner og i hele sin utstrekning hos menn [6]. Et kompartement som verken har tømt seg eller flyttet seg, kan likevel ligge lavere og lenger bak fordi benet under har trukket seg tilbake.
Ett forbehold hører sammen med det funnet heller enn i en fotnote. Disse personene var alle hvite, og en tredimensjonal CT-studie av 107 koreanere fant ingen signifikant endring i orbitaåpningens areal med alderen hos noen av kjønnene — et resultat forfatterne uttrykkelig setter opp mot de tidligere hvite kohortene [7]. Det skjelettale aldringsmønsteret de fleste europeiske kurs underviser som universelt, har ikke latt seg gjenta i den ene østasiatiske serien som lette etter det. For en praksis som behandler en sammensatt befolkning, er det ingen liten fotnote.
Tre regioner der fem lag er feil modell
Den klareste måten å se at skjemaet er et rammeverk og ikke en konstant, er å ta det med dit det ikke gjelder.
Tinningen. Publiserte lagantall varierer her mellom forfattere, noe som i seg selv er poenget. Det som ikke er tvilsomt, er at regionen inneholder strukturer femlagsskjemaet ikke har plass til: en kadaverstudie på koreanske preparater fant den midtre temporalvenen løpe mellom det overfladiske og det dype bladet av den dype temporalfascien, med et mønster av deling og gjenforening i mer enn en fjerdedel av tilfellene [11]. En instruks om å gå «dypt» i tinningen navngir ikke et plan; den navngir et valg mellom flere, hvorav ett inneholder en stor vene.
Leppen. Det finnes ingen SMAS og ingen tilsvarende lag fire og fem. Oppbygningen er hud, orbicularis oris, submukosa, mukosa. En utøver som spør «hvilket lag» ved leppen, stiller et spørsmål regionen ikke besvarer.
Nesen. Her svikter ikke modellen bare — den snur vanen som er bygd på den. Anatomisk og klinisk studie av nesens karforsyning fant at, bortsett fra de laterale nesevenene, går de store arteriene, venene og lymfekarene overfladisk for det muskel-aponeurotiske laget, og konkluderte med at disseksjon i det areolære planet under det laget bevarer karforsyningen [12]. En injektør som tar med «overfladisk er tryggere» fra kinnet til nesen, har tatt det med til den regionen der det er mest feil.
Hva dokumentasjonen er, og ikke er
Kompartement- og laglitteraturen hviler i stor grad på kadaverdisseksjon, og den bildediagnostikken av levende som finnes, er smal. Studien av den benete orbita omfatter bare hvite [6], og den ene serien i en annen befolkning fant et annet resultat [7]; MR-serien for øvre ansikt er utelukkende kvinner og utelukkende hvite [9]; ultralydstudien av bevegelighet har 24 frivillige av én opprinnelse [10]. Kjønn, opprinnelse og aldersspenn begrenser hver av dem, og ingen var designet for å teste hva som skjer når produkt legges.
Ingenting som siteres her, viser at å fylle et navngitt kompartement gjenskaper utseendet til et yngre ansikt. Den påstanden fremsettes stadig i markedsføring og støttes ikke av denne litteraturen.
Én begrensning til tilhører leseren heller enn studiene. Hver fordeling som beskrives her, ble målt i ansikter som ikke var behandlet. En pasient som er satt opp til femte runde med filler, har arrete glideplan, rom som ikke lenger åpner seg rent, og grenser som gjentatte ganger er krysset under trykk. Lagmodellen beskriver ansiktet vedkommende ble født med.
Hva dette endrer i konsultasjonen
Navngi planet etter region, ikke etter adjektiv. «Dypt» i midtansiktet betyr supraperiostalt, under planet nervegrenene opptar, mot et hardt gulv — planet mobilitetsstudien konkluderte med at funnene rettferdiggjør for de dype kompartementene [10]. «Dypt» i tinningen betyr et valg blant fascieplan, ett av dem med en vene. «Dypt» ved leppen betyr svært lite. En prosedyre som bruker samme ord i to regioner, beskriver en teknikk heller enn en anatomi, og den vil bare overføres så langt anatomien tilfeldigvis er enig.
Spør hvilken endring du ser på før du griper til volum. Bilder av levende sier at kompartementer omfordeles — øvre og midtre ned, nedre opp [8][9]. Vandring og volumtap er ikke samme problem og har ikke samme svar, og litteraturen viser ikke at noen av dem rettes ved fylling.
Arbeid i planene anatomien allerede gir. Det er her følgeartikkelens åpne spørsmål om arterier får et svar. Forsvaret mot et kar som kan være hvor som helst, er ikke å styre rundt en husket linje, men å velge et plan med et gulv og få strukturer som krysser det — noe premasseterrommet ble vist å være [3]. Forbeholdet følger med: det var åpen disseksjon under innsyn, og ingen studie som siteres her, tester om det samme planet beskytter en nål.
Behandle grenser som motstand, ikke som vegger. Septer og ligamenter er den strukturelle grunnen til at et depot stopper der det stopper, men det som ble vist, er at grenser holder diffunderende fargestoff tilbake i kadaverpreparater [2] — ikke hvordan produkt oppfører seg i levende vev under injeksjonstrykk. Når produkt ikke går dit du ventet, er en grense du ikke tok høyde for, fortsatt den første hypotesen.
Spør om studiepopulasjonen ligner pasienten din. Orbitafunnet som ikke lot seg gjenta hos koreanske forsøkspersoner [7], er den klareste enkeltgrunnen til å holde standardfortellingen om aldring løst, og den gjelder mer av denne litteraturen enn den som underviser i den, vanligvis sier.