Sene knuter etter filler: slik finner du ut hva de er
En øm, rød hevelse på et gammelt fillersted, uker eller måneder etter en ukomplisert behandling, kan være en sen inflammatorisk reaksjon, en lavgradig biofilminfeksjon eller en akutt bakteriell infeksjon. I starten ligner de på hverandre, men de krever ulik håndtering [2].
Første oppgave er derfor å sortere, ikke å behandle. Spør om pasienten har vært syk eller fått annen behandling de siste ukene, finn ut hvilket produkt som ligger under huden, og vurder om infeksjon er sannsynlig før du velger mellom antibiotika, steroider og hyaluronidase [2][4]. Ofte er det ikke din pasient, og det finnes kanskje ingen journal over hva som ble injisert.
Sene knuter oppfører seg annerledes enn tidlige
Tidlige knuter er som regel mekaniske: produktet er lagt for overfladisk eller i for stor mengde i samme plan. De kan kjennes samme dag og kan ofte håndteres med en gang.
Sene inflammatoriske reaksjoner viser seg typisk som øm, erytematøs hevelse ved eller rundt tidligere injeksjonssteder. De kan være bilaterale og kan omfatte produkt som har ligget i vevet i et år [1]. Hevelse som oppstår samtidig på flere steder behandlet ved ulike konsultasjoner, peker mot pasientens immunstatus, ikke mot teknikken din på en bestemt dag.
Tidsintervallet villeder. En pasient som har vært frisk i åtte måneder, kobler sjelden en ny hevelse til en behandling vedkommende har glemt, så anamnesen begynner med hevelsen. Spør direkte om tidligere behandlinger, og husk at jo eldre behandlingen er, desto mindre pålitelig er pasientens beskrivelse.
Utløseren er som regel en systemisk hendelse
De rapporterte utløserne er hverdagslige: influensalignende sykdom og mage-tarm-infeksjon [1][2], og vaksinasjon [3]. Fellesnevneren er en systemisk immunreaksjon, ikke noe lokalt i ansiktet.
En kasusserie etter vaksinasjon mot covid-19 fikk spesiell oppmerksomhet. Forfatterne foreslo en mekanisme knyttet til angiotensinkonverterende enzym for å forklare både reaksjonen og behandlingsresponsen de observerte [3]. Det er en hypotese tilpasset et lite antall kasusrapporter, ikke en etablert mekanisme. Det nyttige er spørsmålet den reiser: hva har skjedd med denne pasienten de siste to ukene?
Infeksjon endrer rekkefølgen i behandlingen
Når hevelsen sitter på et fillersted, virker hyaluronidase som det opplagte valget. Ved mistanke om infeksjon eller biofilm starter konsensusalgoritmen med systemisk antibiotika og legger til hyaluronidase 24 til 48 timer senere, når den hjelper med å bryte ned biofilmen; en abscess behandles med antibiotika, incisjon og drenasje, og det tas dyrkningsprøve [2].
Konsensusbaserte anbefalinger for håndtering av komplikasjoner beskriver dette som en rekkefølge der lesjonen karakteriseres før man griper inn [2]. Når enzymet først er gitt, er bildet du trengte for å stille diagnosen borte. Du mister også muligheten til å dokumentere hvordan lesjonen så ut før behandling, noe som har betydning for pasientens neste behandler og, ved en eventuell tvist, for deg.
Et ukjent produkt endrer vurderingen
Personen foran deg kan ha blitt behandlet et annet sted for måneder siden, av noen vedkommende ikke lenger vil ha kontakt med. Pasienten vet kanskje ikke hva som ble brukt, eller om det i det hele tatt var hyaluronsyre. Et permanent eller semipermanent produkt endrer hele vurderingen, og at pasienten husker å ha fått filler, beviser ingenting.
Er det usikkert om produktet er hyaluronsyre, er det også usikkert om behandlingen kan reverseres slik du regner med. Når produktet ikke kan fastslås, er det en klinisk beslutning å si det til pasienten og henvise videre, ikke en innrømmelse av manglende kompetanse. En ekspertkonsensus anbefaler å journalføre produktnavn, mengde og batchnummer, slik at bivirkninger kan spores [4].
Kunnskapsgrunnlaget er kasusrapporter
Nesten alt på dette feltet bygger på kasusrapporter, kasusserier og konsensusuttalelser. Rapportert forekomst stammer fra kohorter satt sammen på ulike måter, med ulike definisjoner og ulik oppfølgingstid. Publiserte rater varierer derfor fra 0,02 % til 4 %, mer enn hundre ganger, og ingen av dem bør oppgis til pasienten som et risikotall [1][5].
Sene knuter er beskrevet med produkter fra flere produsenter og med ulike kryssbindingsteknologier [1]. En godt dokumentert serie med én bestemt filler viser ikke at produktet var årsaken; det kan rett og slett ha vært produktet som ble studert [5].
De første stegene ved en sen knute
- Spør først om de siste ukene. Nylig sykdom, tannbehandling, vaksinasjon og nye allmennsymptomer. Spør før du undersøker, slik at svaret ikke farges av det du allerede har funnet.
- Fastslå produktet. Hvis det er ukjent eller kanskje ikke hyaluronsyre, senk tempoet i stedet for å prøve enzymet for å se hva som skjer.
- Skill infeksjon fra betennelse. Fluktuasjon, allmennpåvirkning, rask progresjon og sekresjon krever en annen tilnærming enn en fast, øm hevelse som har vart i to uker. Hvis du ikke klarer å skille dem, henvis pasienten videre.
- Forbered pasienten på tidsforløpet. Det tar ofte uker før slike reaksjoner går tilbake, og de kan komme igjen ved neste systemiske utløser. En pasient som venter bedring i løpet av noen dager, vil oppleve et normalt forløp som et nytt nederlag.
- Dokumenter produkt, batch og område hver gang. En annen behandler kan trenge opplysningene om flere år.
Det meste av opplæringen i injeksjonsbehandling er bygd rundt selve behandlingstimen. Når du sammenligner kurs, bør du spørre hva de lærer om pasienten som kommer tilbake måneder senere med en hevelse og uten journal, og om du får vurdere slike tilfeller under veiledning av en erfaren lege.
Les videre
- Aseptisk teknikk: den delen av injisering ingen fotograferer
- Anamnese før injeksjoner: hva som endrer planen
- Hyaluronidase ved karokklusjon og når den ikke skal brukes