Kuo kvėpuojate darbe
Kiekvieni kursai moko apsaugoti paciento akis. Beveik nė vieni nepamini, kad jūs esate tas žmogus, kuris tame kambaryje bus per kitą procedūrą, ir per dar kitą, visą karjerą.
Dūmai yra ekspozicija, kurios niekas nerašo į programą. Toliau — nei gąsdinimas, nei nuraminimas: pavojus tikras ir išmatuojamas, ilgalaikė epidemiologija tikrai neišspręsta, o priežastis veikti ta, kad saugios ekspozicijos ribos nenustatyta, o ūmus poveikis procedūrų kabinetuose jau vyksta. Abi pusės lieka matomos iki galo — įskaitant tą dalį, kur teiginys apie dūmus, kurį greičiausiai esate girdėję, pasirodo esąs netiesa.
Ką įrodymai nustato ir ko ne
Pradėkime nuo sąžiningos santraukos, nes ji priklauso prieš nerimą keliančią medžiagą, o ne po jos. Chirurginių dūmų ekspozicijos operacinių personalui apžvalga daro dvi išvadas, kurios turi stovėti kartu: nėra tvirtų įrodymų, kad operacinių personalui vėžys nustatomas dažniau nei bendroje populiacijoje; ir nors chirurginiai dūmai yra pavojingi, rizikos dydis dar nenustatytas, tad saugi riba nežinoma [2].
Svarbios abi pusės, ir abi aprašo operacinių personalą — palyginamos epidemiologijos apie estetinių lazerių operatorius apskritai nėra. „Vėžio pertekliaus neįrodyta" ramina tiek, kiek siekia, bet tai nulinis rezultatas kitoje ekspozicijos grupėje, o ne švarus pažymėjimas šiai. „Saugi riba nežinoma" neramina, ir kartu jos rodo į kontrolę, o ne į paniką ar numojimą ranka.
Plačiai sklando ir teiginys, kad diena su dūmais prilygsta tam tikram surūkytų cigarečių skaičiui. Apžvalga tik pažymi, kad plačiai cituojami straipsniai tokį atitikmenį teigė; ji jo netikrina, ir niekas šiuose įrodymuose skaičiaus nenurodo [2]. Vertinkite jį kaip nepatikrintą, o ne kaip radinį, ir laikykite jį atokiau nuo savo klinikos rizikos vertinimo.
Kas juose iš tikrųjų yra
Estetikos klinikai tiesiogiai aktualiausias tyrimas nagrinėjo ne chirurginę diatermiją, o lazerinį plaukų šalinimą, ir tai dviejose atskirose dalyse, o skirtumas tarp jų svarbus. Laboratorinėje dalyje dviejų savanorių nukirpti plaukai buvo uždaryti stiklinėse kamerose ir apšvitinti lazeriu; tų dūmų dujų chromatografija su masių spektrometrija nustatė šimtus cheminių junginių, tarp jų žinomų ir įtariamų kancerogenų bei pripažintų aplinkos toksinų [1]. Klinikinėje dalyje ta pati grupė matavo ultrasmulkias daleles per realias pacientų procedūras — su veikiančiu dūmų ištraukikliu ir be jo [1].
Skaitydami laikykite šias dvi dalis atskirai. Junginių sąrašas sako, ką degantis plaukas išskiria uždaroje kameroje; tai nėra matavimas, kiek pasiekia operatoriaus kvėpavimo takus, o aptikimas nėra dozė — jautrus prietaisas koncentruotame mėginyje randa kancerogenų labai daugelyje kasdienių dalykų. Ką prideda klinikinė dalis — kad procedūros metu dūmai kambaryje yra išmatuojamai. Kartu to pakako autoriams padaryti išvadą, kad lazerinio plaukų šalinimo degančių plaukų dūmai laikytini biologiniu pavojumi, dėl kurio reikalingas dūmų ištraukimas, gera ventiliacija ir kvėpavimo apsauga, ypač ilgai eksponuojamiems darbuotojams [1].
Taip pat verta liautis dūmus laikius viena medžiaga, nes tai trys dalykai su trimis skirtingais atsakymais. Yra dujų ir garų frakcija — tai, ką užuodžiate; dalelių filtrai jos neveikia, ji sprendžiama adsorbcija ir oro kaita. Yra ultrasmulkių dalelių frakcija — tai, ko nematote ir neužuodžiate, dalis, pasiekianti gilius plaučius; ji sprendžiama ištraukimu prie šaltinio ir didelio efektyvumo filtrais. O abliatyviai dirbant su pažeistu audiniu yra ir biologinė frakcija, nešama didesnių dalelių. Kiekviena siūloma priemonė nusipelno klausimo, kurią iš trijų ji sprendžia. Dauguma to, kas parduodama estetikos klinikoms, sprendžia vieną, o reklamuojama taip, tarsi spręstų visas tris.
Biologinis pavojus tokiu stiprumu, kokį pagrindžia įrodymai
Sisteminė apžvalga apie lazerio dūmus iš žmogaus papilomos virusu užkrėsto audinio daro išvadą, kad literatūra leidžia manyti, jog lazerio chirurgams gresia ŽPV ekspozicija įkvepiant lazerio sukurtus aerozolius [3]. Atskira sisteminė apžvalga ir metaanalizė apie ore esantį ŽPV abliacinių procedūrų metu, sujungusi tris kontroliuojamus tyrimus, nustatė, kad viršutinių kvėpavimo takų gleivinė yra dažnesnė karpų lokalizacija CO2 lazerio naudotojams nei kontrolinėje grupėje — ryšys, kurio pasikliautinosios ribos tokiame mažame pagrinde yra plačios, — ir, kas svarbu praktinei šio straipsnio pusei, kad paprastos saugos priemonės gerokai sumažina ŽPV užteršimą ir perdavimo riziką [4].
Klausimą atvėrė vienas pranešimas: lazerio chirurgas, kuriam išsivystė gerklų papilomatozė, o autoriai kėlė prielaidą, kad papilomas galėjo sukelti su dūmais įkvėptos viruso dalelės [5]. Vienas atsargiai parašytas atvejo aprašymas nėra dažnio rodiklis. Tai priežastis, kodėl klausimas apskritai buvo užduotas.
Tuo tarpu ūmus poveikis nėra ginčijamas, o jį patiriantys žmonės jį reguliariai nurašo. Sisteminė apžvalga apie chirurginius dūmus ir operacinių komandas dokumentuoja simptomų naštą keliose organų sistemose eksponuotiems darbuotojams [6]. Galvos skausmas ir akių bei gerklės dirginimas procedūrų sąrašo pabaigoje yra ekspozicija, o ne charakterio savybė.
Ne kiekviena jūsų procedūra kelia dūmus
Žodis „lazeris" suplukdo labai skirtingas ekspozicijas, o specialistas, elgdamasis su jomis vienodai, arba per daug pirks, arba per mažai saugosis.
Abliatyvus odos šlifavimas garina audinį ir kelia didžiausius dūmus bei aiškiausią atvejį, kai ištraukimas nėra pasirenkamas. Elektrochirurgija, radijo dažnio kauterizacija ir plazminiai prietaisai, parduodami vadinamajam fibroblastų darbui, kelia matomus dūmus tiesiai po operatoriaus veidu ir yra dažni toje sektoriaus dalyje, kuri mažiausiai tikėtina turės kokį nors ištraukimą. Lazerinis plaukų šalinimas kelia keratino dūmus, kurių kiekis priklauso nuo to, kiek plaukų liko ant odos. Tatuiruočių šalinimas dažniausiai laikomas švariu, nes matomų dūmų nėra — degimo dūmų iš tiesų nėra, bet pigmento skilimas išskiria skilimo produktus ir ore pasklindančią dalelių frakciją, o dūmų nebuvimas nėra ekspozicijos nebuvimas.
Ir sąrašas, kuris svarbus ne mažiau: injekcinės procedūros, neabliatyvios frakcinės procedūros, intensyvi pulsuojanti šviesa, neabliatyvios radijo dažnio mikroadatėlės ir krioliolizė jokių reikšmingų dūmų nekelia. Jei tai visa jūsų praktika, šis tekstas yra bendras skaitinys, o ne pirkimo užsakymas. Žinoti, kurios jūsų procedūros kuriame sąraše, yra pirmas rizikos vertinimo žingsnis, ir tam užtenka popietės.
Dar du dalykai dalijasi jūsų oru ir nėra lazeriai. Jei tame pačiame kambaryje daromi ir nagai, metakrilato garai bei akrilo dulkės yra pripažinta kvėpavimo takų ekspozicija su savo kontrolės priemonėmis. O jei jūsų prietaisas naudoja kriogeninį purškiamą aušinimą, propelentas yra sunkesnis už orą ir kaupsis apačioje mažame kambaryje be oro kaitos — priežastis vėdinti tarp procedūrų, neturinti nieko bendra su dūmais.
Kontrolės priemonės tokia tvarka, kuri iš tikrųjų veikia
Publikuotos kontrolės hierarchijos — tarp jų NIOSH sistema — priemones rikiuoja pagal tai, kaip mažai jos priklauso nuo žmogaus atminties. Estetinė praktika beveik visada pradeda nuo netinkamo galo.
Pirma, kelkite jų mažiau. Pašalinimas ir pakeitimas stovi virš bet kokios inžinerinės priemonės, ir čia jie nėra teoriniai. Degančių plaukų dūmai kyla iš plaukų: tinkamai iki odos nuskusta sritis prieš plaukų šalinimą kelia mažiau dūmų nei nerūpestingai nuskusta. Tai nieko nekainuoja, jau yra jūsų protokole dėl kitų priežasčių, ir beveik niekas to nedaro kaip dūmų kontrolės priemonės. Kai prietaisas siūlo sandarų ar vakuumu papildytą antgalį, jis sulaiko dūmus prie odos taip, kaip atviras laukas niekada nesulaikys — teisėtas kriterijus perkant. O kai rezultatą galima pasiekti neabliatyviai, tas kelias dūmų nekelia visai.
Tada ištraukimas prie šaltinio. Ištraukimas, laikomas arti ten, kur dūmai susidaro, pašalina didžiąją jų dalį dar joms nepasiekus niekieno kvėpavimo zonos — nors ne visus: pirmiau minėtoje klinikinėje dalyje ultrasmulkių dalelių vis tiek buvo daugiau nei kambario fone net su ištraukikliu šalia procedūros vietos [1]. Niekas žemiau šioje eilėje neveikia taip gerai, o būtent šios priemonės dauguma estetikos klinikų neturi.
Tada kambarys. Bendroji ventiliacija praskiedžia tai, ko ištraukimas nepagavo. Tai papildymas prie ištraukimo prie šaltinio ir prastas jo pakaitalas, nes ji veikia visą kambarį, o ne dūmus.
Tada darbo praktikos. Kas yra kambaryje ir kaip arti stovi. Ar durys uždarytos. Ar ištraukiklį laikantis žmogus daro tai išsiblaškęs, ištiestos rankos atstumu. Ar filtras apskritai kada nors keičiamas ir kieno. Tai administracinės priemonės, ir jos rikiuojasi virš kvėpavimo apsaugos, nes keičia ekspoziciją visiems kambaryje, o ne vienam žmogui, kuris prisiminė.
Paskutinė — kvėpavimo takai. Kvėpavimo apsauga visur, kur hierarchija užrašyta, yra apačioje, ir dėl geros priežasties: visos priemonės virš jos veikia nepriklausomai nuo to, ar prisiminėte, o ši tyliai nesuveikia atskiram žmogui. Įprasta procedūrinė kaukė skirta sulaikyti jūsų lašelius, kad nepasiektų paciento, o ne sulaikyti ultrasmulkias daleles, kad nepasiektų jūsų; tai nėra kvėpavimo apsaugos priemonė ir neturi būti skaičiuojama kaip kontrolė. Tikra apsauga reiškia sertifikuotą filtruojamąją puskaukę, priderintą prie ją dėvinčio veido, užsidėtą prieš pirmąjį impulsą ir laikomą, kol dūmai išsisklaido — o ne užsidedamą tada, kai atsiranda kvapas, o tai jau po ekspozicijos. Verta įsidėmėti ir tai, ko ji nedaro: dalelių filtras sertifikuotas dalelėms, o kvapas, kurį užuodžiate, yra pro jį praeinančios dujos. Šis punktas tikrai ginčytinas, ir nesutarimas yra tarp dviejų čia cituojamų šaltinių: viena sisteminė apžvalga daro išvadą, kad chirurginės ir lazerinės kaukės nuo chirurginių dūmų neapsaugo ir kad respiratoriai niekada neturi būti naudojami vietoj vietinio ištraukimo [6], o plaukų šalinimo tyrimas kvėpavimo apsaugą nurodo kartu su ištraukimu ir ventiliacija tarp savo rekomendacijų [1]. Bet kuriuo atveju išvada ta pati — tai argumentas už geresnį ištraukimą, o ne už respiratoriaus praleidimą.
Verta pasakyti, nes visas likęs straipsnis yra apie jus: arčiausiai šaltinio esanti kvėpavimo zona priklauso pacientui, o jis neturi jokios apsaugos. Ištraukimas prie šaltinio yra vienintelė šiame sąraše priemonė, sauganti jus abu.
Du dalykai, kurie nepriklauso nuo jurisdikcijos
Teisines ekspozicijos ribas, filtrų sertifikavimą ir patikrų tvarką nustato jūsų nacionalinė darbo saugos institucija ir įrangos gamintojas. Jos skiriasi, o skaičiaus perskaitymas čia ir pritaikymas kitoje šalyje yra netinkamas būdas kurti kontrolę.
Du dalykai nesiskiria, nes jie yra fizika, ir būtent jie nulemia, ar jūsų ištraukimas apskritai veikia. Pirma, pagavos greitis staigiai krenta tolstant nuo antgalio, tad ištraukiklis, laikomas arti šaltinio, yra kontrolė, o tas pats ištraukiklis ištiestos rankos atstumu yra triukšmas. Kontrolė yra antgalio padėtis; mašina tik padaro ją įmanomą. Antra, filtrai yra frakcijai specifiniai: didelio efektyvumo dalelių filtrai sulaiko ultrasmulkią frakciją, o aktyvintoji anglis adsorbuoja dujas ir garus. Nė vienas nedaro kito darbo. Jei pro veikiantį ištraukiklį vis dar užuodžiate dūmus, dalelių pakopa gali veikti nepriekaištingai, o dujų pakopos gali nebūti arba ji jau išnaudota.
Ką tai keičia pirmadienį
Suskirstykite savo procedūras į kelenčias dūmus ir nekeliančias. Popietės darbas, ir jis pasako, ar apskritai ką nors reikia pirkti.
Skuskite tinkamai dėl priežasties, kuri nėra rezultatas. Plaukų šalinime tai vienintelė nemokama šaltinio kontrolės priemonė, kurią turite.
Judinkite antgalį, o ne mašiną. Jei turite ištraukimą, beveik visa jo vertė yra paskutiniuose keliuose centimetruose. Laikomas ištiestos rankos atstumu to, kurio ranka laisva, jis daro labai mažai, o filtrus vis tiek perkate.
Išsiaiškinkite, kiek valandų dirbo jūsų filtras. Jei negalite atsakyti, priemonės būklė nežinoma, o praktiškai tai reiškia laikyti ją išnaudota. Įsirašykite keitimą į kalendorių, panaudotą kasetę tvarkykite kaip užterštas atliekas ir neišpurtykite jos virš atviros šiukšliadėžės.
Nemokamas priemones padarykite šiandien. Durys uždarytos. Kambaryje nė vieno, kam nebūtina. Nepasilenkite virš lauko. Stovėkite ne dūmų kelyje, o šalia jo. Vėdinkite kambarį tarp abliatyvių procedūrų, o ne dėkite jas viena po kitos.
Jei jūsų prietaisas neturi ištraukimo jungties, tai dar ne pabaiga. Atskirai stovintis ištraukiklis su vamzdeliu ar lankstine alkūne veikia nepriklausomai nuo prietaiso. Kas neveikia — tai stalinis ištraukiklis, parduodamas nagams ar litavimui: tai dulkių rinktuvas, nesertifikuotas ultrasmulkioms dalelėms, ir būtent jį mažos klinikos dažniausiai perka.
Užrašykite, kas atsakingas. Vieno kabineto klinikoje tai jūs, ir būtent todėl tai turi būti į kalendorių įrašyta užduotis, o ne ketinimas. Oro mėginių ėmimas tokiu masteliu nerealus, ir niekas neturėtų apsimetinėti kitaip. Simptomų žurnalas ir filtro valandų žurnalas — realūs, ir būtent jų paprašys draudikas ar inspektorius.
Kodėl tai priklauso pokalbiui apie mokymus
Profesinė ekspozicija estetiniame ugdyme nematoma taip, kaip nėra nematoma chirurgijoje, odontologijoje ar veterinarijoje, ir priežastis struktūrinė, o ne klinikinė: dauguma estetikos specialistų dirba mažose savarankiškose įstaigose, kuriose nėra darbo medicinos funkcijos, darbdavio rizikos vertinimo ir nieko, kieno pareiga būtų paklausti.
Jei ką nors įdarbinate, pareiga vertinti ir valdyti ekspoziciją darbo vietoje pagal nacionalinę darbo saugos teisę paprastai tenka darbdaviui, o „nežinojau, kad tai pavojus" nėra gynyba, kurią kas nors norėtų išbandyti. Kai žmonės dirba nuomodamiesi darbo vietą kaip savarankiškai dirbantys, padėtis skiriasi pagal šalį — pareiga gali tekti tam, kas valdo patalpas, o ne kilti iš darbo santykių, — tad išsiaiškinkite, kaip tai traktuoja jūsų jurisdikcija, o ne laikykite, kad pareiga išnyksta.
Kursai, kurie dieną skiria parametrams ir nė minutės ištraukimui, moko jus valdyti prietaisą, o ne vesti procedūrų kabinetą.
Įrodymai čia nėra galutiniai, ir šis straipsnis stengėsi neapsimetinėti kitaip. Bet ūmūs simptomai jau vyksta, saugios ekspozicijos ribos nenustatyta, o veiksmingiausios pirmiau minėtos priemonės — tinkamai nuskusti, uždaryti duris, laikyti antgalį ten, kur jis veikia, nestovėti virš lauko — nekainuoja nieko. Įranga nėra pigi, ir tai tikras apribojimas vieno kabineto klinikai, o ne priežastis nedaryti nieko. Pradėkite nuo hierarchijos viršaus, kur gyvena nemokamos priemonės, ir pirkite tada, kai jūsų procedūrų sąrašas tai pateisina.