Penki sluoksniai, o ne vienas veidas
„Giliai" ir „paviršutiniškai" yra du dažniausiai vartojami injekcinių mokymų žodžiai ir vieni mažiausiai nagrinėtų. Tai santykiniai terminai, o santykiui reikia, kad būtų kažkas, ko atžvilgiu jis nustatomas. Specialistas, galintis pasakyti, kuriame sluoksnyje yra ir kas guli tiesiai virš jo bei po juo, dirba iš anatomijos. Tas, kuris gali pasakyti tik „giliai", dirba iš įpročio, išmokto kursuose.
Tai struktūrinė anatomijos pusė, kurios reikalauja darbas. Šio straipsnio porininkas teigia, kad kraujagyslės yra skirstinyje, o ne adrese, ir baigiasi neatsakęs į akivaizdų klausimą: jei arterija gali būti bet kur, ką daryti su adata. Dalis atsakymo yra čia.
Sluoksninis modelis ir dalis, kuri nubyra
Veidas įprastai aprašomas penkiais sluoksniais: oda; poodinis riebalinis audinys su savo pluoštiniais retinacula cutis; paviršinė raumeninė aponeurozinė sistema; gilieji riebalai; ir antkaulis arba giliosios fascijos [1].
Tiek išmokoma. Iškart po to einantis sakinys — paprastai ne: kad šis išsidėstymas skiriasi tarp veido sričių, ypač įtraukus į modelį raiščių liniją [1]. Schema yra sistema sričiai perskaityti, o ne konstanta, nešiojama nuo smilkinio iki lūpos.
Du iš penkių nusipelno daugiau atidumo, nei jiems suteikia santrumpa.
Trečiasis sluoksnis yra tęstinumas, o ne vienas lakštas. Jis keičia pavadinimą pagal sritį — galea galvos skliaute, smilkininė parietalinė fascija smilkinyje, SMAS skruoste, akies žiedinis raumuo aplink akį, burnos žiedinis raumuo lūpoje, platizma kakle. Todėl „giliau už raumenį" skirtingose vietose reiškia skirtingą gylį.
Ketvirtasis sluoksnis yra slydimo plokštuma, ir svarbiausia yra jo turinys. Lavoninis ir histologinis apatinės veido dalies tyrimas aprašo erdvę, kuri yra rombo formos, išklota membrana ir sutvirtinta laikančiaisiais raiščiais, su dugnu iš plono tankaus jungiamojo audinio — ir, kas svarbiausia, su veido nervo šakomis, einančiomis po tuo dugnu, o ne per pačią erdvę [3]. Būtent todėl ši erdvė aprašoma kaip bekraujė ir saugi preparuoti plokštuma. Tai kartu naudingiausias dalykas, kurį sluoksninis modelis duoda injektoriui, ir jis nuolat prarandamas, kai ketvirtasis sluoksnis apibendrinamas kaip „gilieji riebalai".
Riebalai nėra lakštas
Poodiniai veido riebalai padalyti į kompartmentus, atskirtus pertvarų ribomis, o ne pasklidę kaip ištisinė antklodė. Darbas, tai įtvirtinęs estetinėje literatūroje, padarė kliniškai svarbią išvadą: veidas nesensta kaip vientisa ar sudėtinė masė, o slydimas tarp gretimų kompartmentų pats gali prisidėti prie minkštųjų audinių poslinkio [2].
Ribos ir raiščiai susiję, nors dėl to, kaip, ginčijamasi. Kompartmentų darbas siūlo, kad kai kurios struktūros, vadinamos „laikančiaisiais raiščiais", tėra susiliejimo taškai, kur susieina gretimos pertvaros [2]. Raiščių apžvalga nesutinka, kad abu žodynai aprašo tą patį dalyką, ir kompartmentų literatūros „pertvaros ribą" laiko kitokiu to paties termino vartojimu [5]. Apie šį nesutarimą verta žinoti, nes būtent čia yra siūlė, kurioje dvi mokymo tradicijos paprastai sujungiamos be komentaro.
Vis dėlto tai nėra visos tos pačios rūšies struktūros. Terminas „raištis" paprastai taikomas tik visiškam kaulo ir odos sujungimui, o „fascija" vartojama ten, kur prisitvirtinimas susijęs su prieausinės ar kramtomojo raumens fascija [5]. Skruostikaulio raiščiai tvirtina skruosto odą prie apatinio skruostikaulio krašto, o apatinio žandikaulio raiščiai tempia odą prie priekinės apatinio žandikaulio dalies [4]; skruostikaulio raištis eina nuo kaulo iki dermos [5]. Kramtomojo raumens raištis yra mažiau nusistovėjęs, nei pripažįsta dauguma mokymų: ilgai aprašytas kaip kylantis iš kramtomojo raumens fascijos, jo viršutinė dalis pastaruoju metu aprašoma kaip prasidedanti nuo žandikaulio atramos, o publikuoti aprašymai vis dar skiriasi dėl to, kurioje raumens vietoje jis prasideda [5].
Naudinga išvada siauresnė nei „raiščiai yra pertvarų susiliejimai" ir naudingesnė nei pavadinimų sąrašas: veidas sustatytas su vidinėmis pertvaromis, jos skiriasi rūšimi ir stiprumu, o kai kurios iš jų prisitvirtinusios prie kaulo.
Ką iš tikrųjų rodo gyvų žmonių vaizdinimas
Čia straipsnis turi išsiskirti su tuo, kaip veido senėjimo paprastai mokoma, nes lavoninis ir gyvų žmonių aiškinimai nesutampa.
Retrospektyvus kompiuterinės tomografijos tyrimas palygino pakartotinius 262 pacientų skenavimus, vidutinis amžius 46 metai, mediana tarp skenavimų 56 mėnesiai. Viršutinių ir vidurinių kompartmentų tūris su amžiumi mažėjo, o apatinio kompartmento ir bendras trijų matuotų kompartmentų tūris didėjo [8]. Magnetinio rezonanso tyrimas su gyvomis baltosios rasės moterimis, suskirstytomis pagal amžių, nuskenavo 100 veidų ir apie paviršinius smilkinio riebalus pranešė 85 iš jų — vyresniame amžiuje jie buvo maždaug trečdaliu didesni nei jaunystėje [9].
Taigi tvirtas radinys yra persiskirstymas — viršutiniai ir viduriniai kompartmentai mažėja, o apatiniai auga — o ne tolygus nuseklėjimas, kurį numano žodis „tūrio praradimas". Bendras tūris tikrai ginčytinas, ir tai daro iš esmės tie patys tyrėjai: mažesnė longitudinė magnetinio rezonanso serija nustatė, kad tūris ir storis sumažėjo visuose trijuose kompartmentuose [13], o didesnė kompiuterinės tomografijos serija iš persidengiančios autorių grupės praneša, kad bendras tūris didėja [8]. Abi sutaria dėl krypties tarp kompartmentų — plotis viršuje mažėja, apačioje didėja.
Šis skirtumas svarbus prie kėdės, nes „veidas ištuštėja, tad pripildykite" yra kitokia gydymo logika nei „veidas persiskirsto, tad nuspręskite, kurį kompartmentą sprendžiate ir kodėl".
24 gyvų savanorių ultragarsas, iš viso 48 vidurinės veido dalys, prideda mechaninę pusę: šypsantis paviršinis vidurinės veido dalies kompartmentas išmatuojamai pajudėjo į viršų, o giluminiai iš esmės ne [10]. Paviršinis ir gilusis nėra vien pavadinimų susitarimas. Judančiame veide jie elgiasi skirtingai.
Pagrindas taip pat juda
Minkštieji audiniai nėra visas aiškinimas. Trimatė kaulinės akiduobės kompiuterinė tomografija su 60 gyvų tiriamųjų nustatė, kad akiduobės angos plotis ir plotas su amžiumi didėja, viršutinis kraštas atsitraukia medialiai abiem lytims, o apatinis kraštas moterims atsitraukia lateraliai, vyrams — per visą savo ilgį [6]. Kompartmentas, kuris nei ištuštėjo, nei pajudėjo, vis tiek gali atsidurti žemiau ir toliau atgal, nes atsitraukė po juo esantis kaulas.
Viena išlyga priklauso prie šio radinio, o ne išnašai. Tie tiriamieji visi buvo baltaodžiai, o trimatės kompiuterinės tomografijos tyrimas su 107 korėjiečiais nerado reikšmingo akiduobės angos ploto pokyčio su amžiumi nė vienai lyčiai — rezultatą jo autoriai aiškiai priešpriešina ankstesnėms baltaodžių kohortoms [7]. Skeleto senėjimo modelis, kurio dauguma Europos kursų moko kaip visuotinio, nepasikartojo vienintelėje Rytų Azijos serijoje, kuri jo ieškojo. Praktikai, gydančiai mišrią populiaciją, tai nėra smulki išnaša.
Trys sritys, kuriose penkių sluoksnių modelis netinka
Aiškiausias būdas pamatyti, kad schema yra sistema, o ne konstanta, — nunešti ją ten, kur ji negalioja.
Smilkinys. Publikuoti sluoksnių skaičiai čia tarp autorių skiriasi, ir tai jau savaime yra esmė. Neabejotina, kad sritis turi struktūrų, kurioms penkių sluoksnių schemoje nėra vietos: lavoninis korėjiečių preparatų tyrimas nustatė, kad vidurinė smilkininė vena eina tarp paviršinio ir giliojo giliosios smilkininės fascijos sluoksnių, o daugiau nei ketvirtadaliu atvejų ji išsišakoja ir vėl susijungia [11]. Nurodymas smilkinyje eiti „giliai" neįvardija plokštumos; jis įvardija pasirinkimą tarp kelių, iš kurių vienoje yra stambi vena.
Lūpa. Čia nėra nei SMAS, nei ketvirtojo bei penktojo sluoksnių atitikmens. Išsidėstymas yra oda, burnos žiedinis raumuo, pogleivis, gleivinė. Specialistas, ties lūpa klausiantis „kuris sluoksnis", užduoda klausimą, į kurį sritis neatsako.
Nosis. Čia modelis ne tik netinka — jis apverčia ant jo pastatytą įprotį. Anatominis ir klinikinis nosies kraujotakos tyrimas nustatė, kad, išskyrus šonines nosies venas, pagrindinės arterijos, venos ir limfagyslės eina paviršiau už raumeninį aponeurozinį sluoksnį, ir padarė išvadą, kad preparuojant plokštumoje po tuo sluoksniu kraujotaka išsaugoma [12]. Injektorius, atsinešęs „paviršiau saugiau" iš skruosto į nosį, atsinešė tai į sritį, kurioje šis teiginys klaidingiausias.
Kas šie įrodymai yra ir kas ne
Kompartmentų ir sluoksnių literatūra iš esmės remiasi lavonine disekcija, o gyvų žmonių vaizdinimo yra nedaug. Kaulinės akiduobės tyrimas apima tik baltaodžius [6], o vienintelė kitos populiacijos serija rado kitokį rezultatą [7]; viršutinės veido dalies magnetinio rezonanso serija — tik moterys ir tik baltaodės [9]; judrumo ultragarso tyrimas — 24 vienos kilmės savanoriai [10]. Lytis, kilmė ir amžiaus intervalas riboja kiekvieną iš jų, ir nė vienas nebuvo skirtas tirti, kas vyksta padėjus produktą.
Niekas, kas čia cituojama, neįrodo, kad įvardyto kompartmento pripildymas atkuria jaunesnio veido išvaizdą. Šis teiginys nuolat kartojamas rinkodaroje ir šia literatūra nepagrindžiamas.
Dar vienas apribojimas priklauso skaitytojui, o ne tyrimams. Kiekvienas čia aprašytas skirstinys išmatuotas veiduose, kurie nebuvo gydyti. Pacientas, užsiregistravęs penktajai užpildo procedūrai, turi randuotas slydimo plokštumas, erdves, kurios nebeatsiveria švariai, ir ribas, kurios pakartotinai kirstos su slėgiu. Sluoksninis modelis aprašo veidą, su kuriuo jis gimė.
Ką tai keičia konsultacijoje
Įvardykite plokštumą pagal sritį, o ne būdvardžiu. „Giliai" vidurinėje veido dalyje reiškia antkaulinę plokštumą, po ta, kurioje eina nervo šakos, prie kieto dugno — būtent tą plokštumą judrumo tyrimas laikė pagrįsta giliesiems kompartmentams [10]. „Giliai" smilkinyje reiškia pasirinkimą tarp fascinių plokštumų, iš kurių vienoje yra vena. „Giliai" ties lūpa nereiškia beveik nieko. Protokolas, tą patį žodį vartojantis dviem sritims, aprašo techniką, o ne anatomiją, ir persikels tik tiek, kiek atsitiktinai sutaps anatomija.
Prieš griebdamiesi tūrio, paklauskite, kurį pokytį matote. Gyvų žmonių vaizdinimas sako, kad kompartmentai persiskirsto — viršutiniai ir viduriniai žemyn, apatiniai aukštyn [8][9]. Migracija ir tūrio praradimas nėra ta pati problema ir neturi to paties atsakymo, o literatūra neįrodo, kad bent vienas iš jų ištaisomas pildymu.
Dirbkite plokštumose, kurias anatomija jau siūlo. Būtent čia arterijų porininko paliktas klausimas gauna atsakymą. Gynyba nuo kraujagyslės, kuri gali būti bet kur, yra ne laviravimas aplink iš atminties nubrėžtą liniją, o plokštumos su dugnu ir nedaugeliu ją kertančių struktūrų pasirinkimas — o būtent tokia ir buvo parodyta prieškramtomoji erdvė [3]. Kartu keliauja ir išlyga: tai buvo atvira disekcija matant, ir nė vienas čia cituojamas tyrimas netikrina, ar ta pati plokštuma saugo adatą.
Ribas vertinkite kaip pasipriešinimą, o ne kaip sienas. Pertvaros ir raiščiai yra struktūrinė priežastis, kodėl padėtas produktas sustoja ten, kur sustoja, tačiau parodyta buvo tai, kad ribos sulaiko difunduojančius dažus lavoniniuose preparatuose [2], o ne tai, kaip produktas elgiasi gyvame audinyje esant injekcijos slėgiui. Kai produktas nueina ne ten, kur tikėjotės, pirmoji hipotezė vis tiek yra neįvertinta riba.
Paklauskite, ar tyrimo populiacija panaši į jūsų pacientą. Akiduobės radinys, nepasikartojęs korėjiečių tiriamiesiems [7], yra aiškiausia atskira priežastis standartinį senėjimo aiškinimą laikyti atsargiai, ir jis galioja didesnei šios literatūros daliai, nei paprastai sako tie, kurie jos moko.