Veidas, kurio jus mokė, yra vidurkis
Kiekvienas injektorius mokomas žemėlapio. Veido arterija eina čia, viršbloketinė — ten, o pavojingos zonos yra vietos, kurių vengiama. Žemėlapis nėra klaidingas. Jis yra vidurkis, o bėda su vidurkiu ta, kad jis aprašo populiaciją, o ne žmogų ant jūsų kušetės.
Tai svarbiau, nei skamba. Injektorius, manantis, kad išvengė pavojingos zonos, padarė teiginį apie konkretų veidą remdamasis schema, nubraižyta iš kitų veidų. Anatominė literatūra neįprastai aiškiai rodo, kaip dažnai tas teiginys nepasitvirtina.
Dažniausia eiga neretai yra mažumos radinys
Veido arterijos doplerinių tyrimų sisteminė apžvalga ir metaanalizė nustatė, kad dažniausia eiga nosies ir lūpų raukšlės atžvilgiu sudarė mažiau nei pusę tirtų arterijų, o antra pagal dažnumą — dar maždaug penktadalį; tiesa, antrasis skaičius sujungė vos kelis tyrimus, o jo pasikliautinasis intervalas pakankamai platus, kad apimtų beveik bet ką [1]. Perskaitykite tai taip, kaip turėtų klinicistas: labiausiai tikėtinas išsidėstymas nėra tai, ką daro dauguma kraujagyslių. Tai daro dauguma iš mažumos — o arterija kitoje to paties veido pusėje buvo skaičiuota atskirai.
Santykinė dauguma yra prastas pamatas saugumo sprendimui. Tai skirtumas tarp „arterija yra čia" ir „arterija čia būna dažniau nei bet kur kitur, o daugumai žmonių teisinga kažkas kita".
Viena išlyga priklauso čia, nes ji pjauna į abi puses. Eigos „tipai" yra tyrėjų nubrėžtos kategorijos, o nuo to, kiek kategorijų tyrimas nubrėžia, priklauso, ar bent viena gali pasiekti daugumą. Du gretimi tipai gali būti tiek arti vienas kito, kad patektų į vieno padėjimo išsisklaidymą, o kitas tipas gali dengti plačią juostą. Tad procentai nėra žemėlapis, kur arterija yra. Jie yra įrodymas, kad klasifikacija, kurią dauguma injektorių nešiojasi galvoje, yra grubesnė už anatomiją, kurią aprašo.
Kartais vadovėlio modelis yra retesnysis
Lavoniniai perioralinės srities tyrimai šią mintį paaštrina. Vienoje serijoje apatinė lūpų arterija ėjo taip, kaip dauguma injektorių atpažintų kaip tipišką — palei apatinės lūpos raudonio ribą — tik nedidelėje dalyje preparatų, o horizontali eiga per apatinės lūpos vidurį rasta maždaug septyniuose preparatuose iš dešimties [2].
Mokomoji schema ir dažniausia anatomija toje serijoje buvo skirtingi dalykai. Injektorius, įsisavinęs tik pirmąją, gali nešiotis modelį, kuris tai sričiai ne tik netikslus, bet ir apverstas — nors tai viena balzamuotų lavonų serija vienoje populiacijoje, o fiksuoto audinio dažnio skaičiai neturi būti skaitomi kaip nusistovėję gyvam veidui prieš jus.
Gylis priklauso pacientui ne mažiau nei sričiai
Ta pati bėda galioja ir vertikaliai. Viršbloketinės arterijos doplerinis matavimas palei tarpuakio raukšles nustatė, kad didėjant kūno masės indeksui arterija atsiduria toliau ir nuo odos, ir nuo po ja esančio kaulo, o didėjant amžiui — toliau nuo odos, bet ne nuo kaulo [4]. Taigi gylis nėra srities savybė, kurią galima išmokti kartą ir nešiotis nuo paciento prie paciento; tai žmogaus savybė, ir ji juda ta kryptimi, su kuria senstančioje estetinių pacientų populiacijoje specialistas susidurs nuolat.
Antrojo radinio kryptis žmones nustebina, nes nuojauta sako priešingai: audinys su amžiumi plonėja, tad kraujagyslė turėtų priartėti prie paviršiaus. Ji nepriartėja, o skaitytojas, palaikęs, kad straipsnis perskaitytas neteisingai, nurašys ir viską po to — todėl verta pasakyti tiesiai: gylis padidėjo.
Gylio nefiksuoja ir pati procedūra. Kraujagyslė, išmatuota ramybėje neištemptame veide, nebėra tame gylyje, kai po ja padėta produkto, oda ištempta arba paciento paprašyta suraukti kaktą. Skaičius straipsnyje yra pradinė sąlyga, o ne konstanta.
Tą patį tyrimą verta cituoti ir dėl to, ko jis nerado: reikšmingo skirtumo tarp vidutinių gylių, išmatuotų dešinėje ir kairėje pusėje, nebuvo [4]. Tą rezultatą lengva perskaityti per plačiai, o perskaičius per plačiai būtų pakartota lygiai ta klaida, prieš kurią šis straipsnis ir rašomas. Grupių vidurkių palyginimas negali pasakyti, ar konkretus žmogus yra simetriškas — kohorta, kurioje pusė gilesni vienoje pusėje, o pusė kitoje, duoda lygiai tokį patį nulinį rezultatą. Ką jis nustato — kad nėra sisteminio šoninio poslinkio, kurį reikėtų įtraukti į planavimą. Ar prieš jus esantis veidas simetriškas tam tikrame taške, prie kėdės lieka atviru klausimu.
Simetrija yra klausimas, o ne prielaida
Ten, kur simetrija tarp pusių griūva, ji griūva pagal sritį. Perioralinių lavonų serija dokumentavo reikšmingą kintamumą tarp preparatų ir nustatė, kad viršutinės lūpų arterijos to paties lavono abiejose pusėse buvo ryškiai asimetriškos [2], o tarpuakio tyrimas nerado aptinkamo kairės ir dešinės skirtumo, kaip giliai guli jo tirta kraujagyslė — tai nesugebėjimas rasti skirtumo, o ne įrodymas, kad jo nėra, ir jis nieko nesako apie tai, ar simetriška kraujagyslės eiga [4]. Abu teiginiai teisingi. Praktinė išvada ta, kad simetrija yra tai, ką reikia tikrinti pagal sritį ir pagal kraujagyslę — ir kad nulinis rezultatas populiacijos tyrime nėra leidimas ją prielaidauti konkrečiam žmogui.
Kraujagyslė po adata nėra vienintelė svarbi
Viršbloketinės arterijos apžvalga aprašo reikšmingą kintamumą ne tik jos eigoje ir šakojimesi, bet ir jungtyse, įskaitant kliniškai reikšmingas anastomozes, siejančias vidinę ir išorinę kaukolės kraujotaką per kampinę, viršorbitinę ir nugarinę nosies arterijas [3].
Būtent todėl atstumas yra silpnesnė gynyba, nei atrodo. Kraujagyslė, esanti kiek toliau nuo adatos, gali būti ištisinė su ta, kuri yra prie adatos, o medžiagą ten, kur jos neturėtų būti, neša tinklas, o ne atskira arterija. Tai kartu ir anatominė priežastis, kodėl kai kurios sunkiausios šios srities komplikacijos pasirodo teritorijose, kurių injektorius negydė, nors dažniausios pasireiškia vietoje.
Įrodymai turi savo paklaidų ribas
Straipsnis apie anatominio tikrumo ribas skaitytojui skolingas šiek tiek skepticizmo ir savo paties šaltiniams; ši dalis yra samprotavimas, o ne šaltiniu pagrįstas radinys. Pirmiau minėti tyrimai nematuoja to paties dalyko tomis pačiomis sąlygomis. Lavoninės serijos aprašo neslėgiuotas kraujagysles audinyje, kurį balzamavimas ir galvos padėtis jau pajudino, be raumenų tonuso. Doplerinės serijos aprašo gyvas, slėgiuotas kraujagysles — bet per zondą matuojamas gylis iš dalies priklauso nuo to, kaip stipriai zondas prispaudžiamas. Nė vienas metodas nėra klaidingas. Tai skirtingi instrumentai, skaitantys judantį taikinį, ir ne kiekvienas skirtumas tarp tyrimų yra skirtumas tarp pacientų.
Tas pats galioja ir tam, kas buvo matuojama. Didelė dalis šios srities vaizdinimo ir disekcijos literatūros kilusi iš nedaugelio centrų ir siauro populiacijų rato. Perkelti iš vienos populiacijos gautą skirstinį ant kitokio veido yra ta pati klaida, kaip perkelti schemą ant žmogaus — tik vienu žingsniu toliau ir lengviau nepastebima.
Prieš jus esantis veidas gali būti nė viename iš šių tyrimų
Beveik kiekvienas čia aprašytas skirstinys išmatuotas veide, kuris nebuvo gydytas. Pacientas, užsiregistravęs korekcijai, kelerius metus kartotinai gavo produkto, galbūt siūlų, galbūt operaciją. Ankstesnis užpildas pastumia audinį ir kartu gali pastumti kraujagysles; fibrozė keičia plokštumas, kuriomis eis kaniulė, ir keičia, kaip padėtas produktas pasiskirsto išėjęs iš galiuko; randas keičia, kur juntamas pasipriešinimas, o kartu ir tai, ką jums sako ranka.
Tai aštriausia paties straipsnio argumento versija. Jei vidurkis prastai aprašo negydytą veidą, pakeistą jis aprašo dar prasčiau — o pakeisti veidai sudaro vis didesnę estetinės praktikos dalį. Gydymo istorija yra anatominė informacija, ir ji priklauso konsultacijai, o ne pasekmių tvarkymui.
Kam iš tikrųjų skirti orientyrai
Niekas iš viso to nedaro paviršinių orientyrų nenaudingų, ir juos nustatantys tyrimai to neteigia. Lavoniniai tyrimai, skirti apibrėžti veido arterijos radimo orientyrus, aprašo eigą, kuri savo kelyje nukrypsta bent du kartus [5]. Būtent tai orientyras ir gali pasiūlyti: jis susiaurina, kur struktūra tikriausiai yra, tarp nukrypimų, kurių pačių padėtis kinta.
Tad naudokite orientyrus kaip tai, kas jie yra — būdą neapibrėžtumui mažinti, o ne panaikinti. Klinikiniai įpročiai, kylantys iš anatomijos kaip skirstinio supratimo, yra plačiai rekomenduojami, o supratus priežastį jie tampa prasmingesni: judinkite instrumentą, o ne dėkite produktą stovėdami vietoje, leiskite lėtai ir žemu slėgiu, naudokite mažus kiekius ir sustokite vos pasirodžius pirmam ženklui, kad kažkas negerai, o ne tada, kai jau esate tikri.
Kur vaizdinimas tinka, o kur ne
Ultragarsas gali parodyti arteriją prieš jus esančiame paciente, ir pirmiau minėta metaanalizė egzistuoja būtent todėl [1]. Verta būti tiksliems dėl to, ką tai nustato: šie tyrimai parodo, kad kraujagyslę galima pamatyti ir kad jos padėtis kinta. Tai nėra baigčių tyrimai, ir jie nerodo, kad skenavimas prieš injekciją sumažina kraujagyslinių komplikacijų dažnį.
Šį skirtumą verta išlaikyti rinkoje, kuri pradeda pardavinėti ultragarsą kaip saugumo garantiją. Vaizdinimas prielaidą pakeičia stebėjimu, o tai tikras laimėjimas tame, ką žinote — nors, remiantis šiais duomenimis, ne įrodytas laimėjimas tame, kas nutinka pacientui. Zondas neapmokytose rankose prielaidą pakeičia kita prielaida, laikoma dar užtikrinčiau.
Ką tai keičia pirmadienį
Mažiau apie tai, kur eina adata, ir daugiau apie tai, ką turite teisę manyti, kol ji viduje. Iš anatomijos kaip skirstinio traktavimo kyla keturi dalykai, ir jie konkretūs, o ne bendri.
Jūsų išankstinė tikimybė blogesnė, nei manote. Jei dažniausia eiga yra mažumos radinys, tai dar nepalietus veido tikimybė, kad ši kraujagyslė yra ten, kur ją deda schema, mažesnė nei pusė. Tai kalba už plokštumos, kurioje kraujagyslių mažiausia, pasirinkimą, kad ir kokia būtų eiga, o ne už laviravimą aplink iš atminties nubrėžtą liniją.
Apatinė lūpa gali būti nesaugiausia būtent viduryje. Jei horizontali eiga per lūpos vidurį pirmiau minėtoje serijoje yra dažnesnis modelis, tai ta apatinės lūpos dalis, kurią daugelis injektorių laiko saugiu jos kūnu, greičiausiai ir turi arteriją. Tai įpročio, o ne nuostatos pakeitimas — ir jį verta pasitikrinti pagal anatomiją, kurios mokė jūsų pačių kursuose, o ne perimti iš straipsnio.
„Likau paviršiuje" vienuose veiduose yra silpnesnis teiginys nei kituose. Atstumas nuo odos iki viršbloketinės arterijos didėjo su amžiumi ir su kūno masės indeksu. Liesame, jauname tarpuakyje likimas paviršiuje perka mažiau atsargos nei ta pati technika vyresniame ar sunkesniame paciente. Sakinys, kurį sau sakote, neturėtų būti tas pats abiem atvejais.
Jūsų patvirtinamieji testai taip pat tikimybiniai. Neigiama aspiracija, išblyškimo nebuvimas, pažįstamas lytėjimo pojūtis — visa tai įrodymai ir visi silpni. Jei supratote, kodėl žemėlapis yra skirstinys, supratote ir kodėl tokie yra šie. Jie gali padidinti jūsų pasitikėjimą; nė vienas iš jų nesuteikia teisės didesniam ar greitesniam padėjimui.
Yra ką pakeisti ir tame, ką sakote garsiai. „Aš vengiu pavojingų zonų" yra teiginys, kurio ši literatūra nepagrindžia, o pacientai jį girdi dažnai. Tikslesnė versija — kad kraujagysliniai įvykiai nedažni, kad technika juos mažina, bet nepašalina, ir kad esate aprūpintas bei pasiruošęs tokį suvaldyti — ir teisingesnė, ir gerokai geresnė pozicija, jei tai kada nors nutiktų.
Lieka sąžiningas atsakymas į klausimą, kurį nuolat užduoda besimokantieji: kiek anatomijos jiems reikia, kad būtų saugu. Atsakymas nėra anatomijos kiekis. Tai darbinis santykis su neapibrėžtumu ir žinojimas, kas vyksta per dešimt minučių po to, kai sustojate — o to mokomasi šalia žmogaus, kuris jau valdė nesėkmę, o ne iš schemos ar iš straipsnio apie schemas.