Perdita della vista dopo filler: segni e invio urgente
La perdita della vista dopo filler dermico è un’emergenza embolica. Di solito il paziente se ne accorge subito, con dolore, alterazione visiva o entrambi, durante l’iniezione o pochi secondi dopo. Quanto riferito dal paziente basta per agire: l’invio va avviato immediatamente.
Contano i minuti: la retina tollera solo brevemente un’ostruzione arteriosa completa, e la prognosi resta sfavorevole anche quando la risposta è rapida. Ciò che si può controllare va predisposto prima dell’appuntamento: un servizio oculistico individuato, una persona incaricata di telefonare e una scheda di trasferimento scritta con prodotto, sede e orari.
Il filler raggiunge l’occhio risalendo il flusso arterioso
Il meccanismo è embolico e retrogrado. Il filler introdotto sotto pressione in un’arteria del volto può risalire contro il flusso normale, raggiungere la circolazione oftalmica e fermarsi nella vascolarizzazione retinica o ciliare posteriore. Le connessioni che lo consentono fanno parte della normale anatomia di ogni volto: il rischio è legato alla regione, non alla sfortuna del singolo paziente.
Le revisioni della letteratura mondiale concordano sulle sedi. La revisione del 2015 collocava al primo posto la glabella e al secondo il naso [6]. Nell’aggiornamento del 2019 il naso è passato al primo posto, seguito da glabella, fronte e solco nasolabiale [1]. Una revisione sistematica di casi clinici e serie ha trovato la stessa distribuzione, e nella maggior parte dei pazienti i sintomi visivi erano immediati, non tardivi [2]. Le stesse poche sedi restano in testa in entrambe le revisioni, anche se l’acido ialuronico ha sostituito il grasso come filler più frequente [1][6]. Questo indica una causa anatomica, non una distorsione legata a chi ha scelto di pubblicare.
Tutto questo deriva da casi clinici e piccole serie. La sottosegnalazione è quasi certa, perché spesso chi inietta è l’unico clinico coinvolto: qualsiasi frequenza ricavata da questa letteratura è un valore minimo, non un tasso.
Il margine della retina si misura in minuti
Uno studio su scimmie rhesus, condotto molto prima dei filler estetici, ha rilevato che la retina recuperava bene dopo 97 minuti di occlusione completa dell’arteria centrale della retina, ma subiva danni irreparabili dopo 105 minuti [3]. Quell’occlusione era sperimentale e completa. Con un embolo di filler le condizioni non sono sempre queste, quindi l’intervallo va letto come un ordine di grandezza, non come una scadenza su cui contare.
Intervenire entro questo intervallo non garantisce il recupero della vista. L’intervallo indica soltanto che, una volta superato, niente potrà restituirla. I risultati pubblicati restano deludenti anche dopo una risposta rapida, e un protocollo che promette il recupero afferma più di quanto la letteratura sostenga [1][2].
I ritardi prevedibili nascono dal coordinamento, non dalla tecnica
Tre errori sono facili da prevedere, anche se i casi pubblicati li riportano di rado. Chi ha iniettato può aspettare diversi minuti prima di dare seguito a quanto riferito dal paziente, perché il primo istinto è guardare la cute invece di credergli. Il paziente può poi essere inviato a un pronto soccorso generale anziché a un servizio di oculistica. E può arrivare senza le informazioni che cambiano la valutazione di chi riceve: che cosa è stato iniettato, dove e quando.
Un quarto fattore è più difficile da ammettere. Chi ha iniettato ha causato la lesione, ed è forte la tentazione di convincersi che non possa essere successo. Ogni minuto speso così è sottratto a un intervallo che si chiude. Un percorso scritto aiuta perché si attiva senza che nessuno debba prima convincersi di nulla.
La ialuronidasi retrobulbare è controversa e spetta agli specialisti
In una serie di quattro pazienti trattati con ialuronidasi retrobulbare dopo embolizzazione da acido ialuronico, la vista non è migliorata in nessuno, anche se tutti erano stati trattati almeno quattro ore dopo l’esordio [4]. Un commento sulla stessa rivista ha osservato che i pazienti senza percezione della luce all’arrivo non hanno risposto ad alcun protocollo, e che il recupero parziale spontaneo confonde i casi senza controlli in cui la ialuronidasi retrobulbare è sembrata utile [5].
Nulla di quanto pubblicato in seguito ha risolto la questione. Un intervento dal meccanismo discusso, dalla tecnica difficile e senza prove controllate non va tentato per la prima volta in un ambulatorio di medicina estetica da chi lo conosce solo sulla carta. È una procedura per clinici che eseguono di routine iniezioni retrobulbari.
Che cosa deve contenere un percorso di invio concordato
- Un servizio ricevente individuato. Occorre sapere quale ospedale della zona accoglie le urgenze oculistiche fuori orario, se preferisce una telefonata preventiva e quale numero raggiunge l’oculista di guardia e non il centralino. Il numero va esposto dove chi telefona può leggerlo con le mani occupate.
- Una persona incaricata di telefonare. In un ambulatorio con un solo medico, chi inietta è anche chi telefona, rassicura il paziente e cerca la cartella. Così non funziona: chi lavora da solo deve stabilire nel piano che cosa viene tralasciato.
- Una scheda di trasferimento già pronta. Chi riceve il paziente ha bisogno di prodotto, sede, ora dell’iniezione e ora di comparsa dei sintomi. Una scheda compilata mentre gli eventi accadono è più affidabile della memoria sotto pressione e regge il trasferimento meglio di un racconto a voce.
- Una regola: quanto riferisce il paziente basta per agire. Un paziente che dice di non vedere bene conta più di qualsiasi cosa si osservi sulla cute. Agire e sbagliare costa un invio inutile. Aspettare una conferma costa ciò che non si recupera.
- Una simulazione a voce. Si ripassa chi fa che cosa con chi è presente in struttura, nel tempo di un caffè. È la voce più economica di questo elenco e la più trascurata.
Quando si confrontano dei corsi, conviene chiedere che cosa succede nella loro didattica quando un paziente simulato dice di non vedere. Una buona risposta prevede esercitazioni con clinici che hanno già gestito il caso, così da aver deciso, in un pomeriggio qualunque, chi alza il telefono.
Continua a leggere
- Ialuronidasi nell’occlusione da filler e quando non usarla
- Le arterie del viso variano: perché i punti di repere non sono una garanzia
- Rinoplastica non chirurgica: perché è la regione del volto che perdona meno