Tossina del terzo inferiore e del collo: dove il margine d'errore si restringe
Le complicanze del terzo superiore sono per lo più lievi: in una metanalisi delle iniezioni glabellari e frontali si sono verificate in circa il 16 per cento delle sedute, le più frequenti erano cefalea e reazioni nel punto di iniezione, e gli eventi gravi sono stati pochissimi [3]. Quando il trattamento del terzo inferiore va storto, lo fa sul piano funzionale, ed è questa la vera differenza. I muscoli sotto il terzo medio non sono decorativi — chiudono la bocca, masticano, articolano la parola e tengono a posto il labbro inferiore — e indebolirli incide su gesti che il paziente compie tutto il giorno.
Per questo la regione viene dopo il terzo superiore e non accanto a esso, e per questo qui la valutazione prudente conta più della tecnica.
A che cosa serve davvero la regione
Il trattamento del massetere riguarda due popolazioni ben diverse. Una desidera un contorno inferiore più morbido; l'altra ha bruxismo, dolore mandibolare o cefalee e cerca sollievo. Trattare il massetere per questi motivi è un uso off-label in tutta l'UE, e le evidenze pubblicate sono limitate e discordanti anziché consolidate. Vale comunque la pena chiedere a ogni paziente a quale gruppo appartiene, perché la valutazione, il colloquio di consenso e la misura del successo differiscono — e perché l'uso off-label porta con sé propri obblighi di consenso e documentazione.
Il trattamento del mentale affronta il mento a buccia d'arancia prodotto da un muscolo iperattivo, ed è spesso più efficace che riempire la stessa area.
Il trattamento del depressore dell'angolo della bocca può sollevare un angolo labiale rivolto verso il basso nel paziente giusto. In quello sbagliato — quando l'angolo scende per perdita di volume e ptosi dei tessuti anziché per trazione muscolare — la sola tossina ottiene poco, e l'associazione con un filler è di solito più utile al paziente [2].
Il trattamento del platisma ammorbidisce le bande verticali del collo. Vale la pena essere chiari con i pazienti: questo affronta le bande, non la lassità; una pelle che ha perso elasticità non è un problema da tossina e nessuna quantità di prodotto la trasformerà in tale.
Le conseguenze funzionali
Qui il sovratrattamento non si vede tanto nell'aspetto quanto nella funzione. Un eccessivo indebolimento del massetere incide sulla masticazione, soprattutto di cibi duri, e può alterare l'equilibrio tra i due lati. La diffusione verso i muscoli attorno alla bocca incide sulla parola, sulla capacità di stringere le labbra e, in alcuni casi, sulla capacità di bere da un bicchiere. La difficoltà a deglutire è l'evento avverso grave riconosciuto del trattamento del terzo inferiore e del collo, ed è quello che può richiedere un intervento anziché pazienza. Un sovratrattamento dei depressori produce un sorriso asimmetrico che il paziente nota in ogni fotografia; una revisione di 31 studi estetici ha riportato asimmetria labiale e squilibrio del terzo inferiore nel 6,9 per cento, attribuiti a un'azione eccessiva del farmaco o alla sua diffusione ai muscoli vicini [1].
Tutto ciò si risolve con l'esaurirsi dell'effetto. Ma «risolversi» può significare diversi mesi di un cambiamento con cui il paziente fa i conti più volte al giorno, e la difficoltà a deglutire dopo un trattamento del terzo inferiore o del collo non è un effetto collaterale da rivedere fra quindici giorni: è un motivo per essere visitati con urgenza. Un risultato estetico leggermente sotto-trattato è invisibile; un risultato funzionale leggermente sovratrattato non lo è.
La valutazione che previene gran parte dei problemi
Palpare invece di presumere. Si chiede al paziente di serrare i denti e si sente che cosa fa davvero il muscolo — volume, simmetria, quale porzione si contrae. Va osservato mentre parla e sorride prima di decidere qualsiasi cosa. Occorre chiedere direttamente di trattamenti precedenti eseguiti altrove, perché lo stato attuale può essere l'effetto in via di esaurimento del trattamento di un collega anziché una condizione di partenza.
Nel trattamento del massetere in particolare, occorre stabilire se la preoccupazione sia estetica, funzionale o entrambe, e chiarire le aspettative sui tempi: il cambiamento visibile del contorno del volto si sviluppa in mesi e non in settimane, e i pazienti a cui è stato detto di aspettarselo subito concludono che il trattamento è fallito.
Chi non va trattato
La tossina botulinica è un medicinale soggetto a prescrizione, e la decisione di usarla porta con sé le controindicazioni di un farmaco e non le cautele di un cosmetico. Miastenia gravis, sindrome di Lambert-Eaton e malattia del motoneurone sono controindicazioni o richiedono estrema cautela, a seconda del prodotto, e le loro presentazioni iniziali possono essere abbastanza sfumate da far sì che una ptosi di nuova insorgenza o un disturbo della deglutizione meritino una diagnosi prima di essere trattati. I farmaci che influiscono sulla trasmissione neuromuscolare, tra cui gli antibiotici aminoglicosidici, ne potenziano l'effetto. Il trattamento va evitato in gravidanza e allattamento e rinviato in presenza di infezione nella sede prevista.
Le informazioni europee sul prodotto di ogni tossina autorizzata riportano un'avvertenza sugli effetti che si estendono oltre la sede di trattamento. La difficoltà a deglutire o respirare dopo il trattamento è un'emergenza, non un effetto collaterale da rivedere a due settimane. Nulla di tutto ciò giustifica esitazioni con i pazienti idonei; queste controindicazioni e avvertenze provengono dal riassunto delle caratteristiche di ciascun prodotto, e vanno affrontate nella consulenza e riportate in cartella.
Principi
- Sottotrattare e rivalutare. Vale ovunque e qui non è negoziabile.
- Trattare in modo simmetrico solo se i muscoli sono simmetrici — molti non lo sono.
- Essere prudenti vicino alla bocca. I muscoli dell'articolazione non tollerano approssimazioni.
- Distinguere i problemi muscolari da quelli di volume e di pelle prima di ricorrere alla tossina.
- Durante il consenso, informare sulla funzione e non solo sull'aspetto. Masticazione, parola e simmetria del sorriso fanno parte di quel colloquio.
Il punto formativo
Il terzo inferiore è dove l'abitudine alla prudenza di un professionista viene messa alla prova, perché il paziente spesso vuole un cambiamento marcato e l'anatomia consente di darglielo. I professionisti che qui lavorano in sicurezza sono quelli che sono arrivati con la disciplina già costruita — un altro argomento per dedicare un primo anno poco appariscente al terzo superiore anziché trattarlo come una formalità sulla strada verso qualcosa di più interessante.
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