Ialuronidasi nell’occlusione da filler e quando non usarla
L’acido ialuronico è diventato il filler facciale di riferimento soprattutto perché un errore si può correggere con la ialuronidasi. Questa rete di sicurezza funziona però solo se si è in grado di usare l’enzima con decisione nel momento in cui serve. A quel punto è troppo tardi per leggere un protocollo per la prima volta.
Essere pronti significa quattro cose. Sapere che correggere un risultato estetico e trattare un’occlusione sono interventi diversi. Riconoscere presto un’occlusione. Infiltrare tutto il territorio colpito e ripetere le infiltrazioni finché il flusso non si ristabilisce. E lavorare in una struttura in grado di gestire un’anafilassi, con un percorso di invio all’oculista concordato in anticipo.
Correzione estetica e occlusione sono interventi diversi
L’errore più comune è considerare la ialuronidasi un unico intervento con un’unica dose. Un solco lacrimale ipercorretto e un’occlusione vascolare differiscono per quantità di enzima, rapidità di risposta e criterio con cui il trattamento si considera concluso.
La correzione estetica riguarda un nodulo, un effetto Tyndall sotto una pelle sottile, un’asimmetria o una migrazione che non si risolve. Non c’è fretta. Si usano quantità prudenti, iniettate con precisione, e si rivaluta dopo due settimane. Conviene iniziare con dosi basse, perché l’enzima degrada anche l’acido ialuronico endogeno, e un eccesso lascia un avvallamento che richiede mesi per risolversi.
L’occlusione vascolare significa che il filler è entrato in un vaso o lo comprime e che il tessuto sta perdendo l’apporto di sangue. La quantità è elevata, si infiltra tutta l’area anziché un punto preciso e il trattamento si ripete finché la perfusione non si ripristina. Ogni esitazione si paga in tessuto perso.
Un cambiamento di colore inspiegato su un solo lato è un’occlusione fino a prova contraria
Il quadro classico è un dolore immediato e sproporzionato con pallore nel territorio di distribuzione di un vaso. Nel giro di poche ore compare una marezzatura violacea e reticolare che non scompare alla pressione, con un tempo di riempimento capillare allungato. Nella pratica il dolore può essere modesto, soprattutto dopo un’anestesia locale abbondante, e la prima alterazione cutanea può essere scambiata per il normale eritema post-iniezione [2].
Per questo l’asimmetria va considerata il segnale d’allarme. Un cambiamento di colore limitato a un territorio vascolare, su un lato, diverso dal lato opposto dopo un’iniezione identica, è un’occlusione fino a prova contraria. Aspettare di esserne certi è ciò che trasforma un evento recuperabile in necrosi.
Nell’occlusione si infiltra tutto il territorio e si ripetono le dosi
Le quantità dipendono dal preparato autorizzato nel proprio Paese. Vanno riportate nel protocollo scritto della struttura, concordato con il responsabile medico e verificato rispetto alle linee guida in vigore. I principi sono questi:
- Trattare tutto il territorio ischemico, non il punto di iniezione. Il filler si trova da qualche parte in un vaso che può estendersi ben oltre il punto in cui è entrato l’ago.
- Prevedere quantità molto superiori a qualsiasi correzione estetica. L’esperienza maturata nel trattare un nodulo riguarda dosi di tutt’altro ordine di grandezza; per questo la quantità deve venire dal protocollo, non dalla memoria.
- Ripetere a intervalli finché riempimento capillare, colore e dolore non si normalizzano. Un miglioramento parziale è un motivo per proseguire, non per fermarsi.
- Infiltrare il tessuto ischemico, non l’arteria. L’enzima diffonde bene attraverso i piani tissutali, ed è questo che rende efficace l’infiltrazione [3]. La ialuronidasi intra-arteriosa è descritta solo come opzione di seconda linea per specialisti [2], non come primo passo in un ambulatorio di medicina estetica.
Le misure aggiuntive variano da un protocollo all’altro. Calore e massaggio compaiono nelle linee guida attuali accanto all’enzima, e l’aspirina figura in diversi protocolli per estrapolazione da altre condizioni ischemiche. La pasta di nitroglicerina topica compare tra le opzioni delle raccomandazioni di consenso [2][3], ma il suo beneficio non è dimostrato. Nessuna di queste misure sostituisce una ialuronidasi adeguata e ripetuta, e nessuna deve ritardarla.
Qualsiasi disturbo visivo configura un’emergenza a sé. Inviare subito il paziente all’oculista, nello stesso momento in cui si avvia il protocollo per l’occlusione: i minuti contano, la maggior parte dei casi pubblicati di perdita della vista dopo filler non ha recuperato, e la gestione non avviene in un ambulatorio di medicina estetica [1].
In emergenza si interviene senza attendere il test allergico
La ialuronidasi è di origine animale o ricombinante. L’ipersensibilità è rara ma documentata, dal gonfiore e dall’eritema locali fino all’anafilassi. Il test intradermico resta controverso: ritarda il trattamento e un esito negativo non esclude una reazione a una dose molto più alta somministrata in seguito.
Molti protocolli d’emergenza sconsigliano di ritardare il trattamento per un test cutaneo in un’occlusione vera: si procede, con l’attrezzatura per la rianimazione e l’adrenalina a portata di mano. Nella correzione programmata nulla è urgente, quindi il test è ragionevole e costa solo un po’ di tempo. In ogni caso le raccomandazioni di consenso ricordano che l’enzima può causare reazioni allergiche, e la struttura deve essere in grado di gestire un’anafilassi prima ancora di tenere l’enzima in dotazione [3].
Tre situazioni in cui sciogliere subito il filler è un errore
Il filler non è acido ialuronico. La ialuronidasi non agisce su acido poli-L-lattico, idrossiapatite di calcio, polimetilmetacrilato o silicone, quindi usarla significa solo sottoporre il paziente a un secondo intervento inutile. La cartella clinica deve riportare che cosa è stato iniettato, quando e dove, compresi i trattamenti eseguiti altrove.
Il paziente è scontento, ma il risultato non è sbagliato. Sciogliere il filler su richiesta del paziente nei primi giorni, prima che il gonfiore si riduca, porta spesso a un risultato peggiore. L’insoddisfazione precoce dipende per lo più dall’edema, e due settimane di rassicurazione sono un trattamento a tutti gli effetti.
Un nodulo tardivo, dolente e caldo. Può trattarsi di un’infezione o di una reazione infiammatoria tardiva, non di un problema di posizionamento. Le raccomandazioni di consenso trattano il sospetto di infezione prima con antibiotici e somministrano la ialuronidasi solo in associazione a questi, per non diffondere il materiale infetto [3].
Essere pronti richiede più di un flacone
Tenere l’enzima in corso di validità nella stanza in cui si inietta. Avere un piano scritto che non richieda ricerche nel momento critico, l’attrezzatura per l’anafilassi e personale addestrato a usarla, un collega reperibile al telefono o un percorso di invio, e un accordo con l’oculistica preso in anticipo.
La tecnica che dà un bel risultato e quella che causa un’occlusione sono la stessa; la differenza sta in ciò che accade nei venti minuti successivi. Nella scelta di un corso conviene cercarne uno in cui, oltre al posizionamento del filler, si simula sotto supervisione la gestione di quei minuti.
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