Strati del viso e compartimenti adiposi: cosa c’è sotto l’ago
Profondo e superficiale sono le parole che chi esegue iniezioni usa di più e su cui riflettono di meno. Hanno senso solo se si sa dire in quale strato ci si trova e che cosa c’è subito sopra e subito sotto.
Ecco una breve guida all’anatomia che sta dietro a queste parole: i cinque strati e dove il modello smette di funzionare, come è suddiviso il grasso del viso, che cosa trattengono i legamenti e come il viso cambia con l’età.
I cinque strati e come cambiano da regione a regione
Il viso viene di solito descritto in cinque strati: cute; grasso sottocutaneo con i suoi setti fibrosi; sistema muscolo-aponeurotico superficiale; grasso profondo; periostio o fascia profonda. La disposizione varia tra le regioni, soprattutto dove i legamenti la attraversano [1].
Il terzo strato cambia nome e profondità da una regione all’altra: galea nel cuoio capelluto, fascia temporoparietale alla tempia, SMAS alla guancia, orbicolare dell’occhio intorno all’occhio, orbicolare della bocca al labbro e platisma al collo. Sotto il muscolo indica quindi una profondità diversa in ogni punto.
Il quarto strato contiene piani di scorrimento. Nel terzo inferiore lo spazio premasseterino è rivestito da una membrana, rinforzato da legamenti di ritenzione e ha un pavimento di tessuto connettivo sottile e denso; i rami del nervo facciale passano sotto quel pavimento e non attraverso lo spazio [3]. Per questo viene descritto come un piano sicuro e privo di vasi.
Il grasso è suddiviso in compartimenti
Il grasso sottocutaneo del viso è suddiviso in compartimenti distinti, non disteso in un unico strato. Lo studio che lo ha dimostrato ha concluso che il viso non invecchia come una massa unica e che gli spostamenti tra compartimenti vicini possono contribuire al cedimento. Nei cadaveri i setti tra i compartimenti trattenevano il colorante iniettato, il che aiuta a capire perché un deposito spesso resta confinato in un punto preciso [2].
Che cosa trattengono i legamenti
Un vero legamento collega l’osso alla cute; quando l’inserzione avviene sulla fascia parotidea o masseterina, la struttura viene di solito chiamata fascia [5]. I legamenti zigomatici ancorano la cute della guancia al margine inferiore dello zigomo, e i legamenti mandibolari fissano la cute alla parte anteriore della mandibola [4]. Gli autori non concordano ancora sull’origine del legamento masseterino [5]. Alcuni ricercatori considerano certi legamenti come i punti in cui si uniscono i setti tra i compartimenti adiposi [2]; la revisione della terminologia dei legamenti li tratta come strutture diverse [5].
Come cambia il viso con l’età
Gli studi su persone viventi mostrano una ridistribuzione, non una perdita uniforme. Uno studio di tomografia computerizzata che ha confrontato esami ripetuti di 262 pazienti ha rilevato che i compartimenti adiposi superiore e medio del terzo medio si riducevano con l’età mentre quello inferiore aumentava [8]. In una serie più piccola studiata con risonanza magnetica, gli stessi ricercatori hanno osservato una riduzione di tutti e tre i compartimenti [13], per cui l’andamento del volume totale resta controverso. Uno studio di risonanza magnetica su 100 donne ha rilevato un grasso temporale superficiale più voluminoso in età avanzata che in età giovanile [9].
Il grasso si muove anche. Uno studio ecografico su 24 volontari ha osservato che il compartimento superficiale del terzo medio si spostava verso l’alto durante il sorriso, mentre quelli profondi si muovevano appena [10].
Cambia anche l’osso. La tomografia dell’orbita in 60 persone ha mostrato che l’apertura orbitaria si allarga con l’età e il suo margine arretra [6]. Uno studio su 107 soggetti coreani non ha trovato variazioni significative dell’area dell’apertura orbitaria con l’età [7]: lo schema spesso insegnato come universale potrebbe non valere per tutte le popolazioni.
Dove il modello a cinque strati non funziona
La tempia. La vena temporale media decorre tra i foglietti superficiale e profondo della fascia temporale profonda e, in più di un quarto dei casi, si divide e poi si ricongiunge [11]. Andare in profondità alla tempia significa scegliere tra diversi piani, uno dei quali contiene una grossa vena.
Il labbro. Sotto la cute e un sottile strato sottocutaneo si trovano l’orbicolare della bocca, la sottomucosa e la mucosa, senza un compartimento adiposo profondo, per cui il modello a cinque strati si adatta male. La profondità conta comunque: le arterie labiali decorrono di solito in profondità, dietro l’orbicolare.
Il naso. A parte le vene nasali laterali, le principali arterie, vene e vasi linfatici decorrono sopra lo strato muscolo-aponeurotico, e il piano sottostante preserva la vascolarizzazione [12]. Nel naso l’abitudine di considerare più sicuro il piano superficiale è sbagliata.
Che cosa cambia nella visita
- Indicare il piano in base alla regione. Profondo nel terzo medio significa sull’osso, sotto i rami nervosi, e lo studio sulla mobilità sostiene il trattamento dei compartimenti profondi in quel punto [10]. Alla tempia significa scegliere tra piani fasciali; al labbro significa essere vicini alle arterie labiali.
- Decidere che cosa si sta trattando. Ridistribuzione e perdita di volume sono problemi diversi [8][9]. Nessuno studio dimostra che riempire un determinato compartimento ricrei un viso più giovane.
- Sfruttare i piani offerti dall’anatomia. Un piano con un pavimento solido e poche strutture che lo attraversano, come lo spazio premasseterino, è più sicuro del tentativo di aggirare una linea ricordata a memoria. Quello spazio è stato descritto in dissezione aperta, non verificato con l’ago [3].
- Aspettarsi che i confini fermino il prodotto. Se il filler non si distribuisce come previsto, un setto o un legamento è la prima spiegazione da considerare.
- Verificare chi è stato studiato. Molti di questi studi includevano un solo gruppo etnico, un solo sesso o una sola fascia di età [6][7][9].
Nessuno degli studi citati ha esaminato volti dopo filler ripetuti, che possono alterare i piani e i confini descritti. Imparare a percepire questi strati sotto l’ago, in volti trattati e non trattati, è lo scopo della pratica supervisionata.
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