Cinque strati, non un volto
«Profondo» e «superficiale» sono le due parole più usate nella formazione sugli iniettabili e tra le meno esaminate. Sono termini relazionali, e una relazione richiede qualcosa rispetto a cui essere tale. Un professionista che sa dire in quale strato si trova, e che cosa sta immediatamente sopra e sotto, lavora a partire dall'anatomia. Chi sa dire solo «profondo» lavora a partire da un'abitudine appresa in un corso.
Questa è la metà strutturale dell'anatomia che il lavoro richiede. L'articolo che le fa da compagno sostiene che i vasi occupano una distribuzione anziché un indirizzo, e si chiude senza rispondere alla domanda ovvia: se l'arteria può essere ovunque, che cosa si fa con l'ago. Parte della risposta è qui.
Il modello a strati e la parte che cade
Il volto è convenzionalmente descritto in cinque strati: cute; grasso sottocutaneo con i suoi retinacoli fibrosi; il sistema muscolo-aponeurotico superficiale; grasso profondo; e periostio o fascia profonda [1].
Fin qui viene insegnato. La frase immediatamente successiva di solito no: che la disposizione varia tra le regioni del volto, in particolare una volta introdotta nel modello la linea dei legamenti [1]. Lo schema è un quadro per leggere una regione, non una costante da portare dalla tempia al labbro.
Due dei cinque meritano più cura di quanta gliene dia l'abbreviazione.
Lo strato tre è un continuum, non un unico foglio. Cambia nome per regione — galea nel cuoio capelluto, fascia temporoparietale alla tempia, SMAS alla guancia, orbicolare dell'occhio attorno all'occhio, orbicolare della bocca al labbro, platisma al collo. «Profondo al muscolo» descrive quindi profondità diverse in luoghi diversi.
Lo strato quattro è un piano di scorrimento, e il suo contenuto è il punto. Studi cadaverici e istologici del terzo inferiore descrivono uno spazio romboidale, rivestito da membrana e rinforzato da legamenti di ritenzione, con un pavimento di tessuto connettivo denso e sottile — e, in modo decisivo, con i rami del nervo facciale che passano sotto quel pavimento anziché attraverso lo spazio [3]. È per questo che quello spazio viene descritto come un piano esangue e sicuro da dissecare. È anche la cosa più utile che il modello a strati offre a un iniettore, e va regolarmente perduta quando lo strato quattro viene riassunto come «il grasso profondo».
Il grasso non è un lenzuolo
Il grasso facciale sottocutaneo è suddiviso in compartimenti separati da confini settali anziché steso come una coperta continua. Il lavoro che lo ha stabilito nella letteratura estetica ne ha tratto la conclusione che conta clinicamente: il volto non invecchia come una massa confluente o composita, e lo scorrimento tra compartimenti adiacenti può di per sé contribuire al malposizionamento dei tessuti molli [2].
Confini e legamenti sono collegati, anche se il come è discusso. Il lavoro sui compartimenti propone che alcune strutture chiamate «legamenti di ritenzione» siano semplicemente punti di fusione dove barriere settali contigue si incontrano [2]. La revisione sui legamenti nega che i due vocabolari descrivano una stessa cosa, e tratta il «confine settale» della letteratura sui compartimenti come un uso diverso della stessa parola [5]. Vale la pena conoscere il disaccordo, perché è la cucitura in cui due corpi di insegnamento vengono di solito uniti senza commento.
Non sono però tutti lo stesso tipo di struttura. Il termine «legamento» è generalmente riservato a un'interconnessione completa tra osso e cute, mentre «fascia» si usa quando l'inserzione riguarda la fascia parotidea o massetterina [5]. I legamenti zigomatici ancorano la cute della guancia al margine inferiore dello zigomo e i legamenti mandibolari fissano la cute alla mandibola anteriore [4]; il legamento zigomatico va dall'osso al derma [5]. Il legamento massetterino è meno assodato di quanto ammetta gran parte dell'insegnamento: a lungo descritto come originante dalla fascia massetterina, la sua parte superiore è stata più di recente riportata come originante dal contrafforte mascellare, e i resoconti pubblicati differiscono ancora su dove lungo il muscolo abbia origine [5].
La lettura utile è più stretta di «i legamenti sono fusioni settali» e più utile di un elenco di nomi: il volto è costruito con setti interni, essi differiscono per tipo e per forza, e alcuni sono ancorati all'osso.
Che cosa mostra davvero l'imaging sul vivente
Qui l'articolo deve separarsi dal modo in cui l'invecchiamento del volto viene solitamente insegnato, perché il resoconto cadaverico e quello sul vivente non concordano.
Uno studio retrospettivo con tomografia computerizzata ha confrontato esami ripetuti in 262 pazienti, età media 46 anni, con una mediana di 56 mesi di distanza. I compartimenti superiori e medi hanno ridotto il volume con l'età — e il compartimento inferiore, insieme al totale dei tre compartimenti misurati, è aumentato [8]. Uno studio di risonanza magnetica su donne bianche viventi, stratificate per età, ha esaminato 100 volti e riportato grasso temporale superficiale in 85 di essi — circa un terzo più abbondante in età avanzata che in gioventù [9].
Il risultato solido è dunque la ridistribuzione — compartimenti superiori e medi che si riducono mentre quelli inferiori crescono — e non lo sgonfiamento uniforme che «perdita di volume» implica. Il volume totale è realmente controverso, e in gran parte tra gli stessi ricercatori: una serie longitudinale più piccola di risonanza magnetica ha trovato volume e spessore ridotti in tutti e tre i compartimenti [13], mentre la serie tomografica più ampia, di un gruppo di autori sovrapposto, riporta quel totale in aumento [8]. Entrambe concordano sulla direzione del movimento tra compartimenti — larghezza in calo sopra e in aumento sotto.
Questa distinzione conta accanto alla poltrona, perché «il volto si svuota, quindi lo si riempie» è una logica di trattamento diversa da «il volto si ridistribuisce, quindi decidi quale compartimento stai affrontando e perché».
L'ecografia di 24 volontari viventi, 48 terzi medi complessivi, aggiunge la metà meccanica: durante il sorriso il compartimento medio-facciale superficiale si è spostato in modo misurabile in direzione craniale mentre i compartimenti profondi sostanzialmente no [10]. Superficiale e profondo non sono una convenzione di nomenclatura. Si comportano diversamente in un volto in movimento.
Anche la piattaforma si muove
I tessuti molli non sono tutto il racconto. La tomografia computerizzata tridimensionale dell'orbita ossea in 60 soggetti viventi ha trovato larghezza e area dell'apertura orbitaria in aumento con l'età, il margine superiore che arretra medialmente in entrambi i sessi, e il margine inferiore che arretra lateralmente nelle donne e su tutta la sua estensione negli uomini [6]. Un compartimento che non si è né svuotato né spostato può comunque trovarsi più in basso e più indietro perché l'osso sottostante si è ritirato.
Una cautela accompagna quel risultato anziché stare in una nota. Quei soggetti erano tutti bianchi, e uno studio tomografico tridimensionale su 107 coreani non ha trovato alcun cambiamento significativo dell'area dell'apertura orbitaria con l'età in nessuno dei due sessi — un risultato che i suoi autori contrappongono esplicitamente alle precedenti coorti bianche [7]. Il modello di invecchiamento scheletrico che la maggior parte dei corsi europei insegna come universale non si è replicato nell'unica serie est-asiatica che lo ha cercato. Per uno studio che tratta una popolazione mista, non è una piccola nota.
Tre regioni dove cinque strati è il modello sbagliato
Il modo più chiaro per vedere che lo schema è un quadro e non una costante è portarlo dove non si applica.
La tempia. Il numero di strati pubblicato qui varia tra gli autori, il che è già il punto. Ciò che non è in dubbio è che la regione contiene strutture per cui lo schema a cinque strati non ha una casella: uno studio cadaverico su campioni coreani ha trovato la vena temporale media decorrere tra i foglietti superficiale e profondo della fascia temporale profonda, con uno schema di divisione e riunione in oltre un quarto dei casi [11]. L'istruzione di andare «profondo» alla tempia non nomina un piano; nomina una scelta tra diversi, uno dei quali contiene una vena grande.
Il labbro. Non c'è SMAS né equivalente degli strati quattro e cinque. La disposizione è cute, orbicolare della bocca, sottomucosa, mucosa. Un professionista che chiede «quale strato» al labbro sta ponendo una domanda a cui la regione non risponde.
Il naso. Qui il modello non solo fallisce — inverte l'abitudine costruita su di esso. Lo studio anatomico e clinico della vascolarizzazione nasale ha trovato che, a parte le vene nasali laterali, arterie, vene e linfatici principali decorrono superficialmente rispetto allo strato muscolo-aponeurotico, e ha concluso che la dissezione nel piano areolare sotto quello strato preserva l'apporto vascolare [12]. Un iniettore che porta «il superficiale è più sicuro» dalla guancia al naso lo ha portato nella regione in cui è più sbagliato.
Che cosa sono, e non sono, le evidenze
La letteratura su compartimenti e strati poggia in larga parte sulla dissezione cadaverica, e l'imaging sul vivente che esiste è ristretto. Lo studio sull'orbita ossea riguarda solo soggetti bianchi [6], e l'unica serie in un'altra popolazione ha trovato un risultato diverso [7]; la serie di risonanza magnetica del terzo superiore è tutta femminile e tutta bianca [9]; lo studio ecografico sulla mobilità conta 24 volontari di una sola ascendenza [10]. Sesso, ascendenza e fascia d'età limitano ciascuno di essi, e nessuno è stato disegnato per verificare che cosa accada quando si posiziona un prodotto.
Nulla di quanto citato qui stabilisce che riempire un compartimento con un nome riproduca l'aspetto di un volto più giovane. Quell'affermazione viene fatta costantemente nel marketing e non è sostenuta da questa letteratura.
Un ulteriore limite spetta al lettore anziché agli studi. Ogni distribuzione descritta qui è stata misurata in volti non trattati. Un paziente prenotato per il quinto ciclo di filler ha piani di scorrimento cicatrizzati, spazi che non si aprono più in modo pulito e confini attraversati ripetutamente sotto pressione. Il modello a strati descrive il volto con cui è nato.
Che cosa cambia questo nella consulenza
Nomina il piano per regione, non per aggettivo. «Profondo» nel terzo medio significa sovraperiosteo, sotto il piano occupato dai rami nervosi, contro un pavimento duro — il piano che lo studio sulla mobilità ha concluso essere giustificato dai suoi risultati per i compartimenti profondi [10]. «Profondo» alla tempia significa una scelta tra piani fasciali, uno dei quali contiene una vena. «Profondo» al labbro significa molto poco. Un protocollo che usa la stessa parola in due regioni descrive una tecnica anziché un'anatomia, e si trasferirà solo fin dove l'anatomia si trovi a concordare.
Chiedi quale cambiamento stai guardando prima di ricorrere al volume. L'imaging sul vivente dice che i compartimenti si ridistribuiscono — superiori e medi in giù, inferiori in su [8][9]. Migrazione e perdita di volume non sono lo stesso problema e non hanno la stessa risposta, e la letteratura non stabilisce che l'uno o l'altra si corregga riempiendo.
Lavora nei piani che l'anatomia già offre. È qui che la domanda aperta dell'articolo compagno sulle arterie trova risposta. La difesa contro un vaso che potrebbe essere ovunque non è aggirare una linea ricordata, ma scegliere un piano con un pavimento e poche strutture che lo attraversino — che è ciò che lo spazio premassetterino si è dimostrato essere [3]. La cautela viaggia con esso: quella era dissezione aperta a vista, e nessuno studio citato qui verifica se lo stesso piano protegga un ago.
Tratta i confini come resistenza, non come muri. Setti e legamenti sono la ragione strutturale per cui un deposito si ferma dove si ferma, ma ciò che è stato mostrato è che i confini confinano un colorante che diffonde in campioni cadaverici [2] — non come si comporta il prodotto in tessuto vivente sotto pressione d'iniezione. Quando il prodotto non va dove ti aspettavi, un confine di cui non hai tenuto conto resta la prima ipotesi.
Chiediti se la popolazione dello studio somiglia al tuo paziente. Il risultato orbitario che non si è replicato in soggetti coreani [7] è la ragione più chiara per tenere con prudenza il racconto standard dell'invecchiamento, e vale per una parte più ampia di questa letteratura di quanto chi la insegna di solito dica.