Mélasma : une affection à gérer, pas un résultat à livrer
Le mélasma est l'affection la plus susceptible d'abîmer la réputation d'un praticien en esthétique, parce qu'il répond au traitement, récidive quand même, et s'aggrave en réponse à plusieurs des interventions dont disposent la plupart des cabinets. Les praticiens qui s'en sortent bien sont ceux qui ont cessé de promettre de le faire disparaître.
Savoir ce que l'on a sous les yeux
Le mélasma se présente généralement sous forme de plaques symétriques et inégales, brunes à brun-gris, sur les joues, le front, la lèvre supérieure et la ligne mandibulaire, aux contours irréguliers mais assez nets. Il est bien plus fréquent chez les femmes, fortement associé à des facteurs hormonaux dont la grossesse et la contraception orale combinée, et plus courant sur les peaux fortement pigmentées. Sur peau foncée, c'est aussi une indication reconnue du peeling chimique, et le phototype comme l'origine ethnique doivent guider le choix de l'agent [1].
Il ne faut le confondre ni avec l'hyperpigmentation post-inflammatoire, qui fait suite à une agression identifiable et régresse en général, ni avec les lentigos solaires, qui sont bien circonscrits et répondent bien à un traitement ciblé. Les confondre conduit droit à un plan inadapté : une approche qui efface les lentigos peut enflammer un mélasma et laisser le patient plus mal qu'avant.
Lorsque le tableau est incertain, ou que les plaques sont asymétriques ou de distribution inhabituelle, la bonne démarche est de demander un avis dermatologique, pas de traiter.
Pourquoi c'est difficile
Le mélasma est un trouble chronique de la régulation du pigment, pas une tache à retirer. Les mélanocytes concernés sont hyperréactifs, et ils répondent non seulement aux ultraviolets mais à la lumière visible et à la chaleur. Ce dernier point est celui que l'on néglige le plus souvent en pratique esthétique, et il explique qu'un patient rigoureux sur la protection solaire rechute quand même après un traitement qui a chauffé la peau.
Cela explique aussi pourquoi les dispositifs générant de la chaleur appellent ici à la prudence. Les peelings profonds et fortement concentrés comportent leur propre risque d'hyperpigmentation post-inflammatoire, en particulier sur les phototypes foncés, et peuvent laisser le patient dans un état pire qu'au départ [2].
Le plan qui fonctionne
Une prise en charge réussie du mélasma est peu glamour et se joue surtout en dehors du cabinet.
La photoprotection est le traitement, pas le soin après-geste. Il faut une protection à large spectre correctement appliquée et renouvelée, ainsi qu'une protection contre la lumière visible — les formulations teintées contenant des oxydes de fer méritent d'être citées nommément, car les écrans solaires ordinaires protègent mal contre la lumière visible, qui entretient elle aussi cette affection. Chapeaux et ombre comptent. Reste un constat inconfortable mais vrai : un patient qui ne s'y astreint pas ne conservera pas son résultat.
Traitez les facteurs déclenchants. Contraception hormonale, grossesse et certains médicaments entrent en ligne de compte, et une discussion avec le médecin du patient est parfois plus utile que tout ce que l'on fait sur la peau.
Le traitement topique est la pièce maîtresse, prescrit et surveillé, les agents et schémas précis relevant du prescripteur. Sur le principe, l'essentiel est qu'il s'agit d'un traitement prolongé, poursuivi au-delà de l'amélioration visible, car les rechutes après l'arrêt sont fréquentes.
Les procédures sont des compléments de cette routine quotidienne, pas un substitut. Quand un peeling est utilisé, l'acide glycolique est souvent le premier choix, l'agent et la profondeur étant choisis selon le phototype du patient [3].
L'entretien qui conditionne la satisfaction
Dites au patient dès le premier rendez-vous que le mélasma se gère plutôt qu'il ne se guérit, que la récidive est attendue et non un signe d'échec, que l'été et la grossesse effacent les progrès, et que le plan se compte en années. Les patients l'acceptent volontiers. Ce qu'ils n'acceptent pas, c'est de le découvrir après avoir payé une cure vendue comme une solution.
Documentez l'évolution par des photographies standardisées. L'amélioration du mélasma est progressive, et la mémoire se trompe précisément dans le sens qui suscite des réclamations.