Correction de la vallée des larmes : pourquoi la plupart des mauvais résultats viennent de la sélection du patient
La vallée des larmes est la région où les injecteurs découvrent le plus souvent que l'habileté technique n'est pas le facteur limitant. Le geste lui-même n'est pas particulièrement difficile. Choisir qui doit en bénéficier l'est, et la plupart des résultats infra-orbitaires décevants se sont joués avant même que l'aiguille ne soit en main.
Ce qu'est réellement le creux
L'ombre que les patients désignent est rarement un problème unique. Ce peut être une vraie vallée des larmes — une attache ligamentaire qui retient la peau au-dessus d'une dépression relative — ou le bord visible d'une poche graisseuse orbitaire, ou un affaissement de l'étage moyen qui démasque la jonction paupière-joue, ou encore une pigmentation et une peau fine produisant une zone sombre sans aucune composante volumétrique.
Ces situations se ressemblent dans le miroir mais réagissent de façon totalement différente au traitement. Du filler placé sous une poche graisseuse saillante la rendra plus visible. Du filler placé là où l'assombrissement est d'origine pigmentaire ne change rien et laisse le patient se demander pourquoi il a payé. Du filler placé chez un patient au drainage lymphatique médiocre produit une bouffissure persistante qui peut durer des mois.
L'habitude la plus précieuse dans cette région est de déterminer à laquelle de ces situations on a affaire avant d'accepter de traiter, et de le dire à voix haute.
Qui ne doit pas être traité
Les patients avec un prolapsus graisseux orbitaire significatif, un relâchement cutané marqué, une rétention hydrique existante ou des antécédents de bouffissure matinale, et ceux dont l'assombrissement est pigmentaire plutôt que structurel, risquent tous d'être déçus. Il en va de même pour toute personne qui attend un regard reposé alors que le problème de fond est l'affaissement de tout l'étage moyen.
Plusieurs d'entre eux tireraient davantage profit d'un traitement de la joue : restaurer le soutien sous le creux plutôt que combler le creux lui-même donne souvent un meilleur résultat avec moins de risque. D'autres relèvent d'un avis chirurgical, ou de rien du tout.
L'anatomie qui rend cette zone risquée
La région infra-orbitaire contient des vaisseaux — dont les systèmes angulaire et infra-orbitaire — reliés à la circulation ophtalmique, raison pour laquelle une complication vasculaire dans cette zone peut atteindre la vision. La peau y est la plus fine du visage : tout ce qui est placé trop superficiellement se voit, sous forme de bourrelet visible ou de coloration bleutée liée à l'effet Tyndall, qui peut suivre un comblement de la paupière inférieure [1].
La zone a également une capacité limitée à disperser le produit. Un matériau qui passerait inaperçu dans une joue reste visible ici, et la tendance de l'acide hyaluronique à retenir l'eau a davantage de conséquences dans une région déjà encline à accumuler du liquide.
Principes de prudence
Plans, produits et quantités précis relèvent de la formation encadrée et du protocole de votre cabinet. Les principes qui valent généralement :
- Le placement superficiel est ce qui produit les échecs visibles ici — le bourrelet, la teinte bleutée, la boule qui ne s'estompe pas. C'est pourquoi la profondeur s'enseigne dans cette région, et pourquoi elle s'apprend sous supervision plutôt que dans les livres : le foramen infra-orbitaire et ses vaisseaux se situent dans le plan profond, et une injection plus profonde n'est plus sûre qu'entre des mains qui savent où se trouve ce foramen chez ce patient-là.
- Sous-corrigez délibérément et réévaluez avant d'ajouter quoi que ce soit. Il n'y a aucune urgence dans cette région, et un second rendez-vous coûte moins cher qu'une dissolution.
- Envisagez de soutenir d'abord l'étage moyen et de réévaluer le creux ensuite.
- Préférez une canule mousse et peu de points d'entrée. Les ecchymoses y sont visibles et lentes à disparaître.
- Photographiez avant le traitement, sous un éclairage standardisé [2]. Les patients se souviennent presque toujours mal de leur point de départ.
Annoncer le calendrier
Le gonflement dans cette région est souvent pire à deux jours qu'immédiatement, et peut mettre plusieurs semaines à disparaître complètement. Un patient prévenu à l'avance le vit comme prévu ; un patient à qui l'on n'a rien dit le vit comme un résultat raté et exige souvent la dissolution d'un résultat qui n'était pas encore stabilisé.
Faites de la consultation de contrôle une partie du plan de traitement, et non quelque chose que l'on propose s'il y a un problème.
Quand cela tourne mal
La plupart des complications infra-orbitaires sont esthétiques et non dangereuses — un bourrelet, une teinte bleue, une bouffissure persistante — et corrigibles par l'hyaluronidase injectée dans les tissus environnants et ajustée selon l'effet obtenu [1].
Les complications dangereuses sont vasculaires, et elles obéissent aux mêmes règles que partout ailleurs sur le visage : douleur disproportionnée, blanchiment, marbrures qui ne blanchissent pas, et tout symptôme visuel imposent d'arrêter, de traiter et d'adresser le patient immédiatement. Comme pour le nez, cette région ne devrait pas être traitée par quelqu'un qui n'est pas pleinement préparé à ce scénario [3].
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