Dépister le trouble dysmorphique corporel avant de traiter

L'essentiel de la formation que reçoit un injecteur porte sur la manière de traiter. Bien moins porte sur la manière de décider de ne pas le faire. Pourtant, les pires issues en pratique esthétique ne concernent souvent pas les cas techniquement difficiles, mais les patients pour qui aucun résultat, même techniquement parfait, n'aurait suffi.

Le trouble dysmorphique corporel est une affection psychiatrique reconnue dans laquelle une personne est préoccupée par un défaut perçu de son apparence que les autres jugent minime ou ne voient pas du tout, à un degré qui provoque une réelle souffrance ou un retentissement fonctionnel. Il touche environ deux pour cent de la population générale. Chez les patients de dermatologie et de chirurgie esthétique, le DSM-5 rapporte des taux plusieurs fois supérieurs, de l'ordre d'un patient sur dix [1].

Ce n'est pas une curiosité rare. Sur une journée de consultation ordinaire, vous en avez déjà reçu un.

Pourquoi traiter n'aide pas

Le constat est constant et dérangeant : l'intervention cosmétique améliore rarement les symptômes du TDC, et la préoccupation se reporte souvent sur un autre trait.

Le mécanisme est simple une fois énoncé : la souffrance ne vient pas du trait lui-même, et le modifier laisse donc intacte sa source. La CIM-11 compte les tentatives excessives de camoufler ou de modifier le défaut perçu parmi les caractéristiques du trouble lui-même [2]. Chaque traitement suivant est une tentative de plus de résoudre, avec une seringue, un problème qui n'est pas situé dans les tissus.

À quoi cela ressemble en consultation

Aucun signe isolé n'est diagnostique, mais certains schémas reviennent :

Une préoccupation disproportionnée par rapport à ce que vous voyez — vous vous surprenez à chercher activement le défaut décrit.
Un temps considérable occupé par la préoccupation : miroirs vérifiés sans cesse, ou évités totalement ; photographies étudiées longuement.
Un retentissement réel — travail, relations ou vie sociale rétrécis par la préoccupation esthétique.
Des antécédents de multiples gestes antérieurs avec insatisfaction persistante, souvent décrits en détail et imputés aux praticiens précédents.
Des demandes formulées en termes absolus : perfection, exactitude, un résultat au millimètre, ou l'exigence de ressembler à une image précise. Les recommandations de consensus sur les fillers et la toxine visent au contraire un résultat approprié plutôt qu'excessif [3].
Une faible conscience du trouble — la conviction ferme que le défaut perçu est objectivement évident.

Il est utile d'observer sa propre réaction. Une consultation laborieuse, où les paroles rassurantes n'ont aucune prise et où la même préoccupation revient trois fois, est en soi une information.

Dépister sans accuser

Il existe des outils de dépistage conçus à cet effet, courts et validés en contexte esthétique, dont le BDDQ et le COPS. Ils sont utiles, non parce qu'un questionnaire pose un diagnostic, mais parce qu'il standardise l'entretien et soustrait la décision à votre humeur du moment.

Deux questions, posées au cours d'une consultation ordinaire, font l'essentiel du travail sans heurter personne :

« Combien de temps par jour passez-vous à y penser ? » — une réponse en heures est significative.

« Est-ce que cela vous a empêché de faire des choses que vous feriez autrement ? » — c'est le retentissement qui distingue une forte préférence d'un trouble.

Posez-les à tout le monde. Ne les poser qu'à certains patients fait passer à côté de cas et trahit votre suspicion, alors qu'une question posée à chaque patient fait simplement partie de la consultation.

Bien refuser

Le refus est un acte clinique et mérite autant de soin qu'un traitement. La formulation qui fonctionne est honnête et porte sur le résultat, pas sur la psychologie du patient : ce traitement a peu de chances de vous donner ce que vous espérez, et je préfère vous le dire plutôt que de prendre votre argent et de vous décevoir. Rien là-dedans n'est un diagnostic, et rien n'invite à débattre de la réalité du défaut.

Évitez deux écueils. Le premier consiste à traiter quand même, juste un peu, pour éviter une conversation gênante — le patient apprend ainsi que l'insistance paie, et il reviendra en demander davantage. Le second est un refus sec, sans aucune porte de sortie, vécu comme un rejet, qui ne fait qu'envoyer la personne vers une clinique moins scrupuleuse un peu plus loin.

C'est le fait de proposer quelque chose qui transforme un refus en acte de soin : une explication de la raison pour laquelle vous ne procédez pas aujourd'hui, une suggestion d'aborder cette souffrance avec son propre médecin, et une porte ouverte s'il souhaite revenir. Si vous travaillez en lien avec un psychologue ou un médecin généraliste qui connaît bien ces patients, une orientation personnalisée est bien plus efficace qu'une brochure.

Consignez la décision

Documentez ce que le patient a demandé, ce que vous avez observé, ce que vous avez dit et pourquoi vous avez refusé. Un dossier qui consigne un refus réfléchi protège le patient — le praticien suivant pourra voir l'historique — et vous protège aussi, car les plaintes après une décision de ne pas traiter sont plus rares, mais pas inexistantes.