Rhinoplastie médicale : pourquoi c'est la région la moins indulgente du visage
Peu de gestes récompensent la retenue aussi clairement que la rhinoplastie médicale, et peu sanctionnent son absence aussi sévèrement. Une petite quantité d'acide hyaluronique, bien placée, peut affiner un profil qui semblait autrefois relever de la chirurgie. Le même geste, légèrement mal placé, expose au risque de cécité, et le nez est l'une des deux localisations les plus souvent en cause dans la cécité induite par filler : dans une revue de 98 cas publiés, la glabelle arrivait en tête et la région nasale en deuxième position, avec environ un quart des cas [1].
C'est ce déséquilibre — bénéfice modeste, conséquence catastrophique — qui explique à lui seul pourquoi cette région se place à la fin du parcours d'un injecteur, et non dans sa première année.
Ce que cela peut et ne peut pas faire
Le filler ajoute du volume ; il ne peut pas en retirer. Dans ces limites, le geste est réellement efficace : une bosse dorsale peut être camouflée en comblant au-dessus et au-dessous pour que le profil paraisse plus droit, une pointe tombante peut être soutenue et sembler remontée, une légère déviation peut être atténuée, et un radix mal défini peut être redessiné.
Ce que cela ne peut pas faire, c'est affiner un nez large, réduire une pointe bulbeuse, ou rendre un nez plus petit. Les patients arrivent fréquemment en demandant exactement cela, après avoir vu en ligne des résultats obtenus chirurgicalement. Clarifier ce point dans les cinq premières minutes évite l'essentiel des déceptions liées au geste — et un patient qui voulait un nez plus petit et obtient un nez plus droit reste insatisfait, quelle qu'ait été la qualité du travail.
Il faut aussi dire clairement que la présence de filler dans le nez complique une éventuelle chirurgie ultérieure. Toute personne envisageant activement une rhinoplastie doit être orientée d'abord vers un chirurgien.
Pourquoi l'anatomie est impitoyable
Le nez est vascularisé par des vaisseaux issus des systèmes carotidiens interne et externe, et les branches qui comptent — nasale dorsale, nasale latérale, columellaire — cheminent superficiellement, tout près de l'endroit où le filler est placé. Deux caractéristiques rendent la situation pire qu'ailleurs sur le visage [2].
D'abord, l'artère nasale dorsale communique avec la circulation ophtalmique. Du produit injecté sous pression dans cette artère peut refluer et atteindre la vascularisation rétinienne : c'est le mécanisme des cas de cécité décrits dans la littérature [1]. Ensuite, une occlusion menace ici la peau autant que la vue : les recommandations de consensus rangent le nez et la base de l'aile parmi les zones à risque accru de complications vasculaires, dont la nécrose cutanée [3].
Un antécédent de chirurgie aggrave ces deux facteurs. Un nez opéré présente une vascularisation cicatricielle et distordue qui ne suit plus l'anatomie que tout le monde a apprise, et doit être considéré comme une contre-indication pour toute personne qui n'est pas très expérimentée dans cette situation précise.
Écarter des patients
La bonne pratique dans cette région consiste surtout à refuser. Parmi les raisons de décliner : une rhinoplastie antérieure ou une injection nasale antérieure réalisée par un autre praticien, une affection cutanée active ou une infection sur la zone à traiter, des attentes irréalistes qui persistent malgré une explication claire, et tout indice que la détresse du patient au sujet de son nez est disproportionnée par rapport à ce qui est visible.
Un patient déjà refusé ailleurs appelle une vigilance particulière plutôt qu'une compassion particulière. Il y a généralement une raison.
Les principes qui gouvernent la technique
Produits, plans et quantités précis relèvent d'une formation pratique structurée et du protocole selon lequel vous travaillez. Ce qui peut être formulé en termes généraux, c'est la discipline qui distingue une pratique sûre d'une pratique qui compte sur la chance :
- Travaillez lentement et sous faible pression. C'est la pression qui fait pénétrer le produit dans un vaisseau.
- Restez sur la ligne médiane, où l'anatomie est la plus prévisible, et traitez les ailes avec la plus grande prudence.
- Arrêtez-vous au premier signe de douleur disproportionnée, de blanchiment ou d'une résistance inhabituelle. Ce ne sont pas des obstacles à forcer.
- Construisez par étapes sur plusieurs séances plutôt que de vouloir tout obtenir en une seule fois.
- Ne traitez jamais cette région sans hyaluronidase dans la pièce et un protocole d'utilisation déjà répété.
La préparation fait partie du geste
Parce que les conséquences incluent ici la vision, la préparation n'est pas facultative. Cela suppose d'avoir l'agent de dissolution immédiatement disponible, et non rangé dans un placard ailleurs, un protocole d'urgence écrit qu'il ne faut pas chercher, une filière d'adressage en ophtalmologie convenue avant d'en avoir besoin, et un entretien de consentement où la cécité et la nécrose cutanée sont nommées explicitement plutôt que sous-entendues [3].
Les patients acceptent ces risques plus facilement que les praticiens ne l'imaginent. Ce qu'ils n'acceptent pas, c'est d'en entendre parler pour la première fois après coup.
Faut-il proposer la rhinoplastie médicale ?
La rhinoplastie médicale est un geste légitime et efficace entre des mains expérimentées, et véritablement dangereux entre des mains qui ne le sont pas. Nombre d'injecteurs accomplis choisissent de ne jamais la proposer, et c'est une position professionnelle défendable, pas une lacune dans leur offre. Si vous la proposez, ce doit être parce que vous avez suivi une formation encadrée spécifique à cette région — et non parce qu'un patient l'a demandée et que cela semblait dans le prolongement de ce que vous faites déjà.
À lire ensuite
- Perte de vision après comblement : signes et orientation
- Couches du visage et compartiments graisseux : ce qu’il y a sous l’aiguille
- Hyaluronidase face à une occlusion, et quand s’abstenir