Filler de l'étage moyen et des pommettes : restaurer le soutien sans ajouter de poids
C'est à l'étage moyen que le vieillissement du visage ressemble le plus souvent à une perte de volume, et c'est là que la tentation d'y répondre par le seul volume produit l'aspect qui rend un visage traité reconnaissable de loin.
La distinction essentielle oppose restaurer le soutien et ajouter du poids. Restaurer le soutien, c'est rétablir une structure qui s'est affaissée et a perdu du volume. Ajouter du poids, c'est se superposer au problème et finir par l'aggraver.
Ce qui change réellement avec l'âge
Le vieillissement de l'étage moyen n'est pas un dégonflement uniforme. Des compartiments graisseux distincts évoluent à des rythmes différents, les ligaments se relâchent et laissent les tissus s'affaisser, et chez beaucoup de personnes l'os sous-jacent se remodèle, l'ouverture orbitaire s'élargissant et la projection maxillaire diminuant, même si toutes les populations ne présentent pas ce schéma. Le résultat visible est une jonction paupière-joue qui s'allonge et s'assombrit, un sillon nasogénien qui s'accentue parce que les tissus situés au-dessus ont glissé, et une joue qui paraît plate en avant et lourde vers le bas.
La conséquence pratique est que le creux que le patient désigne n'est souvent pas là où le traitement doit se faire. Combler directement un sillon nasogénien traite le point d'aboutissement d'un processus commencé plus haut — d'où des résultats lourds et un sillon qui revient.
Lire le visage plutôt qu'appliquer un modèle
L'évaluation doit déterminer quels compartiments ont changé, la part respective de l'affaissement et de la perte de volume, si le soutien osseux a diminué, et — point important — l'aspect du visage en animation et pas seulement au repos. Un étage moyen qui paraît corrigé au repos mais forme des bourrelets au sourire a été surcorrigé.
Les schémas d'évolution diffèrent nettement d'un individu à l'autre et d'une population à l'autre : un plan appris sur un profil démographique et appliqué tel quel à un autre se trompera à la fois sur ce qui manque et sur ce qui est atteignable.
Les vaisseaux qui rendent cette région délicate
L'étage moyen contient l'artère faciale et ses branches, dont l'artère angulaire, ainsi que les vaisseaux infra-orbitaires émergeant de leur foramen. Plusieurs d'entre eux ont des connexions vers la circulation ophtalmique, raison pour laquelle une complication vasculaire grave dans cette région peut atteindre la vision autant que la peau [3].
Leur trajet varie considérablement d'une personne à l'autre, et les schémas des manuels décrivent une moyenne et non un individu. C'est en traitant une moyenne que les injecteurs se font surprendre, et une injection accidentelle dans l'une de ces artères peut provoquer une lésion tissulaire importante et une nécrose [2].
Cette variabilité est l'argument le plus fort en faveur des habitudes qui réduisent le risque ici : prudence avec l'aiguille et recours à une canule mousse à envisager, aspiration avant d'injecter, injection lente sous pression minimale et en petites quantités par passage, et pointe maintenue en mouvement plutôt qu'un dépôt statique, tout en sachant qu'aucune technique n'est totalement sûre [1].
Principes pour un résultat qui vieillit bien
- Le soutien d'abord, le comblement ensuite. Restaurer la projection là où la structure a été perdue améliore généralement les plis situés en dessous sans les traiter directement.
- Traitez prudemment et réévaluez. L'étage moyen conserve longtemps le produit : un résultat surcorrigé est un résultat durable.
- Évaluez en animation, pas seulement au repos.
- Admettez que certains visages relèvent d'une tout autre intervention : la qualité de la peau, l'affaissement des tissus ou le soutien osseux peuvent être le vrai facteur limitant.
- Comptez les séances en années, pas en mois. Les retouches répétées sans réévaluation, c'est ainsi que les visages accumulent un poids que personne n'a choisi.
L'étage moyen surtraité
Il vaut la peine de nommer explicitement ce mode d'échec, car les patients arrivent rarement en le demandant et s'y retrouvent souvent. Le surremplissage cumulatif efface la transition entre joue et paupière inférieure, élargit le visage, qui paraît alors étranger plutôt que rajeuni, et devient plus difficile à juger à chaque séance parce que le praticien compare avec la dernière visite et non avec le visage d'origine.
La parade, c'est la photographie dès le premier rendez-vous et une comparaison honnête avec le point de départ, pas avec le résultat le plus récent.
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