L'interrogatoire que vous n'avez pas fait
Presque toute formation aux injectables enseigne la consultation. Elle enseigne le consentement, la photographie, le cadrage des attentes et l'évaluation du visage — et à l'intérieur de tout cela, l'interrogatoire médical apparaît d'ordinaire sous forme d'un formulaire que le patient remplit en salle d'attente pendant que le rendez-vous précédent se termine.
C'est un endroit étrange où le placer. De tout ce qui est recueilli avant un traitement, l'interrogatoire est la partie la plus susceptible de changer ce que vous ferez, et c'est la seule que l'on délègue systématiquement au patient, sans supervision, sur une planchette.
Ce qui suit n'est pas un formulaire de dépistage. C'est un argument sur les questions qui font un vrai travail, sur la raison pour laquelle plusieurs d'entre elles portent sur le calendrier et non sur l'éligibilité, et sur ce qu'il faut faire des réponses qui reviennent vides.
L'essentiel du formulaire ne fait rien
Un interrogatoire esthétique classique demande les allergies, les traitements, les antécédents et la grossesse, puis n'y revient jamais. L'information est recueillie parce qu'il serait mal vu de ne pas l'avoir recueillie, ce qui relève d'un réflexe juridique et non clinique — et cela produit un document qui satisfait un assureur sans changer aucune décision.
La littérature consensuelle sur la prévention des complications de filler adopte une vue plus étroite. Elle traite la sélection du patient et l'interrogatoire comme le point où les événements indésirables évitables sont réellement évités, avant la technique, et elle est précise sur les catégories qui comptent : infection active au site ou à proximité, immunodépression, maladies auto-immunes, antécédent de réaction indésirable à un traitement antérieur, et interventions récentes ou prévues ailleurs [1]. Ce ne sont pas les catégories autour desquelles la plupart des formulaires sont bâtis.
Plusieurs des questions importantes portent sur le calendrier
C'est la distinction qui se perd. Une question comme « avez-vous eu des soins dentaires récemment ? » ne demande pas si le patient peut être traité. Elle demande si c'est aujourd'hui le bon jour — et une question dont la réponse n'est valable qu'un temps doit se poser autrement qu'une question dont la réponse ne périme pas.
L'isotrétinoïne est l'exemple travaillé le plus clair, parce que la position du champ lui-même a bougé. Une revue systématique assortie de recommandations consensuelles a examiné la pratique de longue date consistant à différer les gestes d'un intervalle fixe après le traitement et a trouvé que les données soutenant ce délai étaient nettement plus faibles que ne le laissait croire son statut en pratique, en particulier pour les interventions superficielles [2]. Les auteurs n'ont pas conclu que le calendrier est sans importance. Ils ont conclu qu'un intervalle uniforme appliqué à tout geste n'était pas étayé par ce qui avait réellement été démontré.
Lisez cela comme une leçon sur la forme de la réponse plutôt que sur un médicament. Une question d'interrogatoire héritée comme règle fixe — attendre tant, refuser dans ce cas — mérite d'être confrontée à ce sur quoi la règle a été bâtie, car certaines de ces règles sont plus fermes dans les manuels que dans les données.
Les événements généraux sont désormais une question de filler
Vaccination, maladie virale et soins dentaires sont passés de la marge de l'interrogatoire esthétique à une place plus centrale, parce qu'ils reviennent dans les signalements de réactions inflammatoires tardives à l'acide hyaluronique [3]. Les mécanismes proposés restent des hypothèses, construites pour expliquer un petit nombre de cas, et aucun ne justifie de refuser de traiter un patient vacciné le mois dernier.
Ce qu'ils justifient, c'est de demander, de noter la réponse et de dire au patient à quoi s'attendre. Un patient qui sait qu'un événement immunitaire général peut occasionnellement provoquer une réaction sur un ancien site de filler téléphonera au lieu de paniquer, et arrivera avec la partie utile de l'histoire déjà rassemblée.
La réactivation de l'herpès simplex est la version plus ancienne et mieux établie du même principe. La prophylaxie avant gestes du visage chez les patients ayant un antécédent pertinent est étudiée depuis les années 1990, et la méthodologie de cette littérature a été assez solide pour en faire une pratique standard dans les spécialités qui l'ont adoptée [4]. Cela fonctionne parce que quelqu'un a posé la bonne question au bon moment, non à cause de quoi que ce soit fait pendant le geste.
Ce que les données soutiennent et ce qu'elles ne soutiennent pas
Très peu de l'interrogatoire esthétique a été testé comme instrument de dépistage. L'essentiel de ce qui est recommandé provient de panels de consensus raisonnant à partir de signalements d'événements indésirables et de spécialités voisines, et le consensus est une manière d'organiser l'avis d'experts et non un substitut aux données [1][5]. Là où une recommandation est ferme ici, elle l'est en général parce que l'affection sous-jacente est bien caractérisée, non parce que quelqu'un a démontré que le fait de poser la question améliore les résultats en pratique esthétique.
L'énoncé honnête est donc plus étroit qu'il n'y paraît. Faire un interrogatoire soigneux a de fortes chances d'aider et ne peut vraisemblablement pas nuire, mais personne n'a mené l'étude qui chiffre ce que cela évite, et tout organisme qui vous dit que son protocole de dépistage réduit les complications d'un certain pourcentage cite un chiffre qui n'existe pas.
Cette absence n'est pas une raison d'en faire moins. C'est une raison d'être prudent sur la manière dont la pratique est décrite — à un patient, dans un dossier, et dans la communication d'une formation. Le dépistage est un standard de soin défendable qui repose sur un raisonnement à partir d'affections connues, et le décrire ainsi est à la fois exact et suffisant. L'habiller d'une statistique qu'il n'a pas fait passer une pratique honnête pour un argument de vente.
La réponse vide est un signe
Un formulaire rendu sans rien de coché est le résultat le plus fréquent en pratique esthétique, et il se lit d'ordinaire comme un interrogatoire négatif. Parfois il l'est. Souvent cela veut dire que le patient n'a pas compris qu'un complément compte comme un traitement, ou qu'une affection suivie depuis des années compte toujours comme une affection, ou qu'il n'a pas voulu écrire une chose qu'il aurait dite à voix haute.
Le remède n'est pas un formulaire plus long. C'est de reposer deux ou trois des questions, oralement, en regardant la personne — ce qui prend moins d'une minute et change la réponse assez souvent pour que la minute soit rentable.
Il existe une version de cela qui va trop loin, et il vaut la peine de la nommer. Un praticien qui traite chaque formulaire vide comme une dissimulation transforme la consultation en interrogatoire policier, et les patients y répondent en révélant moins plutôt que plus. La posture utile ressemble davantage à une curiosité ordinaire : vous ne cherchez à prendre personne en défaut, vous cherchez à savoir si ce que vous vous apprêtez à faire est la bonne chose à faire aujourd'hui. Les patients sentent la différence, et ceux qui se sentent examinés plutôt que soupçonnés sont ceux qui mentionnent la maladie qu'ils ont eue la semaine dernière.
Ce que cela change lundi
Posez les questions de calendrier à voix haute. Maladie récente, soins dentaires, vaccination et tout geste prévu dans les semaines qui viennent. Leurs réponses ont une durée de vie courte : un formulaire rempli une fois puis classé ne les capte pas du tout.
Distinguez « jamais » de « pas aujourd'hui ». Votre dossier doit distinguer un patient que vous avez refusé d'un patient que vous avez différé. Ce sont deux décisions cliniques différentes, avec des suites différentes, et un dossier qui les confond se lit mal plus tard.
Interrogez sur les compléments par leur nom, pas par catégorie. Les patients qui prennent de l'huile de poisson, de la vitamine E ou du ginkgo à forte dose ne les décriront pas comme des traitements. Si les ecchymoses comptent pour le plan, la question doit être assez précise pour qu'on puisse y répondre.
Vérifiez sur quoi reposent vos règles héritées. Si vous différez d'un intervalle fixe après un médicament donné, cherchez d'où vient cet intervalle. Certaines sont bien fondées ; au moins une a été substantiellement révisée [2].
Écrivez ce que vous avez demandé, pas seulement ce que vous avez trouvé. Une note indiquant qu'une catégorie a été abordée et qu'elle était négative vaut davantage, plus tard, qu'un formulaire avec une case vide qui pourrait vouloir dire n'importe quoi.
Pourquoi cela relève d'une décision de formation
L'interrogatoire est l'intervention de sécurité la moins coûteuse dont dispose un injecteur, et la moins susceptible de figurer au programme d'une formation, parce qu'il ne se photographie pas bien et ne se démontre pas sur un modèle. Une journée passée sur la technique produit quelque chose que le participant peut montrer. Une matinée passée sur la consultation produit un praticien qui refuse un traitement qu'il aurait sinon réalisé — ce qui, le jour même, ressemble à un moins bon rapport qualité-prix.
Demandez à un organisme quelle part de son programme est consacrée au patient qu'il ne faut pas traiter aujourd'hui. La proportion vous dit ce que la formation estime être son travail. Les praticiens qui évitent le plus d'ennuis sont rarement ceux qui ont les meilleures mains ; ce sont ceux qui ont posé une question de plus avant de prendre la seringue.
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