Anamnèse avant injection : ce qui change le plan
L’anamnèse avant une injection est utile lorsqu’une réponse modifie ce que vous faites : traiter aujourd’hui, reporter ou refuser. Le consensus d’experts sur la prévention des complications des produits de comblement demande d’interroger sur les allergies (y compris à la lidocaïne), les traitements comme les anticoagulants, les maladies immunitaires, l’herpès, les infections antérieures, une infection ou une inflammation active au site, les traitements esthétiques antérieurs et les soins dentaires récents [1].
Plusieurs de ces questions portent sur le moment de l’injection plutôt que sur son principe. Les réponses concernant une maladie récente, des soins dentaires, une vaccination ou une intervention prévue dans les semaines à venir se périment vite, et un questionnaire rempli une fois en salle d’attente ne permet pas de les recueillir. Posez-les à voix haute le jour même, et voyez dans un questionnaire vide une raison de redemander.
La plupart des questionnaires sont classés au lieu d’être utilisés
Le questionnaire esthétique type porte sur les allergies, les traitements en cours, les antécédents et la grossesse, puis il est classé. On le fait remplir parce que son absence ferait mauvais effet : c’est un réflexe juridique plutôt que clinique. Classé sans être lu, il ne modifie aucune décision, alors que les réponses sur les allergies (y compris à la lidocaïne), les anticoagulants et les troubles de la coagulation modifient bel et bien le plan [1].
Les textes de consensus jugent l’anamnèse essentielle pour prévenir les complications, au même titre que la technique et les soins après l’acte [1]. Construisez vos questions autour de ces catégories et demandez-vous ce que chaque réponse changerait.
Maladie, soins dentaires et vaccins décident du moment, pas du principe
Une petite série de cas a décrit des réactions inflammatoires retardées aux produits de comblement à l’acide hyaluronique peu après la vaccination contre la COVID-19, et l’un de ces patients avait déjà réagi auparavant après une infection respiratoire [3]. Le consensus conseille aussi d’attendre après des soins dentaires avant d’injecter un produit de comblement [1]. Les mécanismes proposés sont des hypothèses construites pour expliquer un petit nombre de cas. Aucun ne justifie de refuser un patient vacciné le mois dernier.
Ils justifient en revanche de poser la question, de noter la réponse et d’expliquer au patient à quoi s’attendre. Un patient qui sait qu’une réaction immunitaire générale peut parfois enflammer un ancien site de comblement appellera au lieu de s’affoler, et arrivera avec les informations utiles déjà rassemblées.
L’herpès simplex est un exemple plus ancien et mieux établi du même principe. La prophylaxie antivirale est étudiée depuis les années 1990 dans le resurfaçage au laser, où les patients ayant des antécédents de bouton de fièvre présentaient le taux de récidive le plus élevé [4]. Le consensus sur les produits de comblement réserve la prophylaxie aux patients atteints d’herpès récurrent [1] : c’est donc la question sur les boutons de fièvre qui décide.
Les délais fixes méritent d’être confrontés aux données
L’isotrétinoïne en est l’exemple. Pendant longtemps, on imposait un délai fixe après le traitement avant tout acte. Une revue systématique assortie de recommandations de consensus a conclu que les preuves en faveur de ce report systématique étaient bien plus faibles que sa place dans la pratique ne le laissait penser, en particulier pour les actes superficiels [2].
Les auteurs n’ont pas dit que le moment était sans importance. Ils ont dit qu’un délai unique appliqué à tous les actes n’était pas étayé par les données disponibles. Certaines règles héritées sont plus solides dans les manuels que dans les données ; vérifiez sur quoi chacune repose.
Un questionnaire vide est une information, pas une anamnèse normale
Le questionnaire où rien n’est coché est le cas le plus fréquent en pratique esthétique, et on le lit généralement comme une anamnèse sans particularité. Souvent, le patient n’a pas considéré un complément alimentaire comme un médicament, ni une maladie suivie depuis des années comme une maladie, ou n’a pas voulu écrire ce qu’il aurait dit de vive voix.
La solution n’est pas un questionnaire plus long. Reposez deux ou trois questions à voix haute, en regardant la personne. Cela prend moins d’une minute et change la réponse assez souvent pour en valoir la peine.
Restez curieux, pas soupçonneux. Le patient qui se sent interrogé en dit moins. Celui qui comprend que ces questions servent à le traiter correctement aujourd’hui est celui qui vous dira qu’il était malade la semaine dernière.
L’essentiel repose sur le consensus, pas sur des essais
Très peu d’éléments de l’anamnèse esthétique ont été évalués comme outil de dépistage. La plupart des recommandations viennent de groupes de consensus qui raisonnent à partir des signalements d’effets indésirables et des spécialités voisines [1][5]. Personne n’a mesuré ce qu’une anamnèse soigneuse permet d’éviter : un protocole qui annonce un pourcentage de complications évitées cite un chiffre qu’aucune étude n’a établi. Une anamnèse soigneuse reste très probablement utile et ne peut guère nuire. Présentez-la comme une simple bonne pratique.
Cinq habitudes pour que l’anamnèse change les décisions
- Posez à voix haute les questions de calendrier. Maladie récente, soins dentaires, vaccination et toute intervention prévue dans les semaines à venir. Leurs réponses ne restent valables que peu de temps, et un questionnaire rempli une fois puis classé ne permet pas de les recueillir.
- Notez séparément un report et un refus. Ce sont deux décisions cliniques distinctes, avec un suivi différent, et une note qui les confond se relit mal plus tard.
- Nommez les compléments alimentaires. Les patients qui prennent de l’huile de poisson, de la vitamine E ou du ginkgo les considèrent rarement comme des médicaments. Si le risque d’ecchymose compte dans votre plan, citez-les.
- Vérifiez d’où vient chaque délai fixe. Certains sont bien fondés ; au moins un a été largement révisé [2].
- Notez ce que vous avez demandé. Une note indiquant qu’une catégorie a été abordée et était négative vaudra davantage, le moment venu, qu’une case vide qui peut tout signifier.
L’anamnèse figure rarement au programme d’une formation, car elle ne se photographie pas et ne se démontre pas sur un modèle. En comparant les formations, demandez combien de temps est consacré au patient qu’il ne faut pas traiter aujourd’hui, et entraînez-vous à ces consultations sous supervision.
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