Toxine de l'étage inférieur et du cou : là où la marge d'erreur se rétrécit
Les complications de l'étage supérieur sont le plus souvent bénignes : dans une méta-analyse des injections glabellaires et frontales, elles ont suivi environ 16 pour cent des séances, les plus fréquentes étaient les céphalées et les réactions au point d'injection, et les événements graves très rares [3]. Quand le traitement de l'étage inférieur échoue, l'échec est fonctionnel, et la vraie différence est là. Les muscles situés sous l'étage moyen ne sont pas décoratifs — ils ferment la bouche, mastiquent, articulent la parole et maintiennent la lèvre inférieure en place — et les affaiblir touche à des choses que le patient fait toute la journée.
C'est pourquoi cette région vient après l'étage supérieur et non en même temps, et pourquoi l'évaluation prudente y compte plus que la technique.
Ce que l'on y traite réellement
Le traitement du masséter concerne deux populations bien différentes. L'une veut un contour inférieur plus doux ; l'autre présente un bruxisme, des douleurs mandibulaires ou des céphalées et cherche un soulagement. Traiter le masséter pour ces motifs relève d'un usage hors AMM dans toute l'UE, et les données publiées sont limitées et contrastées plutôt qu'établies. Il reste utile de demander à chaque patient de quel groupe il relève, car l'évaluation, l'entretien de consentement et les critères de réussite diffèrent — et parce que l'usage hors AMM comporte ses propres obligations de consentement et de traçabilité.
Le traitement du mentonnier s'adresse au menton en peau d'orange produit par un muscle hyperactif, et il est souvent plus efficace que de combler la même zone.
Le traitement de l'abaisseur de l'angle de la bouche peut relever une commissure tombante chez un patient bien sélectionné. Chez les autres — quand l'abaissement de la commissure tient à une perte de volume et à un affaissement des tissus plutôt qu'à une traction musculaire — la toxine seule apporte peu, et l'associer à un produit de comblement sert généralement mieux le patient [2].
Le traitement du platysma atténue les bandes platysmales verticales du cou. Il faut être clair avec les patients : cela traite les bandes, pas le relâchement ; une peau qui a perdu son élasticité ne relève pas de la toxine, quelle que soit la quantité injectée.
Les conséquences fonctionnelles
Ici, le surdosage se voit moins qu'il ne se ressent. Un affaiblissement excessif du masséter gêne la mastication, surtout des aliments fermes, et peut modifier l'équilibre entre les deux côtés. La diffusion vers les muscles péribuccaux altère la parole, la fermeture des lèvres et, dans certains cas, la capacité à boire au verre sans renverser. La difficulté à déglutir est l'événement indésirable grave reconnu du traitement de l'étage inférieur et du cou, et c'est celui qui peut exiger une intervention plutôt que de la patience. Un surdosage des abaisseurs donne un sourire asymétrique que le patient remarque sur chaque photo ; une revue de 31 études esthétiques a relevé une asymétrie labiale et un déséquilibre de l'étage inférieur dans 6,9 pour cent des cas, attribués à une action excessive du produit ou à sa diffusion vers les muscles voisins [1].
Tout cela régresse quand l'effet s'estompe. Mais cette régression peut prendre plusieurs mois, pendant lesquels le patient se heurte au changement plusieurs fois par jour, et une difficulté à déglutir après un traitement de l'étage inférieur ou du cou n'est pas un effet indésirable à revoir dans quinze jours — c'est un motif de consultation urgente. Un résultat esthétique légèrement insuffisant est invisible ; un résultat fonctionnel légèrement excessif ne l'est pas.
L'évaluation qui prévient la plupart des problèmes
Palpez plutôt que de supposer. Demandez au patient de serrer les dents et sentez ce que fait réellement le muscle — volume, symétrie, partie du muscle qui se contracte. Regardez-le parler et sourire avant de décider quoi que ce soit. Demandez directement si le patient a déjà été traité ailleurs, car l'état actuel peut être le résultat partiellement estompé du traitement d'un confrère plutôt qu'un état initial.
Pour le masséter en particulier, déterminez si la préoccupation est esthétique, fonctionnelle ou les deux, et précisez les délais à attendre : le changement visible du contour du visage se construit sur des mois et non des semaines, et les patients à qui l'on a laissé espérer un effet immédiat concluent à un échec.
Qui ne doit pas être traité
La toxine botulique est un médicament soumis à prescription, et la décision de l'utiliser comporte les contre-indications d'un médicament et non les précautions d'un cosmétique. La myasthénie, le syndrome de Lambert-Eaton et la maladie du motoneurone sont des contre-indications ou imposent une extrême prudence selon le produit, et leurs présentations initiales peuvent être assez discrètes pour qu'un ptosis récent ou une gêne à la déglutition justifie un diagnostic avant tout traitement. Les médicaments modifiant la transmission neuromusculaire, dont les antibiotiques aminosides, potentialisent l'effet. Le traitement est évité pendant la grossesse et l'allaitement, et reporté en cas d'infection sur le site prévu.
Le résumé des caractéristiques du produit de chaque toxine autorisée en Europe comporte un avertissement sur la diffusion de l'effet à distance du site d'injection. Une difficulté à avaler ou à respirer après le geste est une urgence, pas un effet indésirable à revoir à deux semaines. Rien de tout cela ne justifie d'hésiter chez des patients bien sélectionnés ; ces contre-indications et mises en garde figurent dans le résumé des caractéristiques de chaque produit, et elles ont leur place dans la consultation et dans le dossier.
Principes
- Sous-dosez et réévaluez. C'est vrai partout, et non négociable ici.
- Ne traitez symétriquement que si les muscles sont symétriques — beaucoup ne le sont pas.
- Soyez prudent près de la bouche. Les muscles de l'articulation ne tolèrent pas l'à-peu-près.
- Distinguez les problèmes musculaires des problèmes de volume et de peau avant de recourir à la toxine.
- Lors du consentement, informez sur les conséquences fonctionnelles, pas seulement esthétiques. Mastication, parole et symétrie du sourire font partie de cet entretien.
Le point pédagogique
C'est à l'étage inférieur que la retenue d'un injecteur est mise à l'épreuve, car le patient veut souvent un changement spectaculaire et l'anatomie permet de le lui donner. Les praticiens qui y travaillent en sécurité sont ceux qui sont arrivés avec cette discipline déjà construite — un argument de plus pour consacrer une première année peu glorieuse à l'étage supérieur au lieu d'y voir une formalité sur le chemin de quelque chose de plus intéressant.
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