Couches du visage et compartiments graisseux : ce qu’il y a sous l’aiguille
Profond et superficiel sont les mots que les injecteurs emploient le plus et dont ils interrogent le moins le sens. Ils n’ont de sens que si l’on peut dire dans quelle couche on se trouve et ce qu’il y a juste au-dessus et juste en dessous.
Voici un bref guide de l’anatomie que recouvrent ces mots : les cinq couches et les limites du modèle, la répartition de la graisse du visage, ce que retiennent les ligaments et l’évolution du visage avec l’âge.
Les cinq couches et leurs variations selon la région
Le visage est habituellement décrit en cinq couches : la peau ; la graisse sous-cutanée et ses travées fibreuses ; le système musculo-aponévrotique superficiel ; la graisse profonde ; le périoste ou le fascia profond. Cette organisation varie d’une région à l’autre, surtout là où la traversent les ligaments [1].
La troisième couche change de nom et de profondeur selon la région : galéa au cuir chevelu, fascia temporo-pariétal à la tempe, SMAS à la joue, orbiculaire de l’œil autour de l’œil, orbiculaire de la bouche à la lèvre et platysma au cou. L’expression sous le muscle désigne donc une profondeur différente à chaque endroit.
La quatrième couche contient des plans de glissement. Dans le tiers inférieur, l’espace prémassétérin est tapissé d’une membrane, renforcé par des ligaments de rétention et repose sur un plancher de tissu conjonctif fin et dense ; les branches du nerf facial passent sous ce plancher et non à travers l’espace [3]. C’est pourquoi on le décrit comme un plan sûr et avasculaire.
La graisse est divisée en compartiments
La graisse sous-cutanée du visage est divisée en compartiments distincts au lieu de former une seule nappe. L’étude qui l’a établi conclut que le visage ne vieillit pas comme une masse unique et que les déplacements entre compartiments voisins peuvent contribuer au relâchement. Sur des sujets anatomiques, les cloisons entre compartiments retenaient le colorant injecté, ce qui aide à comprendre pourquoi un dépôt s’arrête souvent net à une limite précise [2].
Ce que retiennent les ligaments
Un vrai ligament relie l’os à la peau ; lorsque l’attache se fait sur le fascia parotidien ou massétérin, on parle plutôt de fascia [5]. Les ligaments zygomatiques ancrent la peau de la joue au bord inférieur de l’os zygomatique, et les ligaments mandibulaires fixent la peau à la partie antérieure de la mandibule [4]. Les auteurs ne s’accordent toujours pas sur l’origine du ligament massétérin [5]. Pour certains chercheurs, plusieurs ligaments correspondent aux points où se rejoignent les cloisons entre compartiments graisseux [2] ; la revue consacrée à la terminologie des ligaments les considère comme des structures distinctes [5].
Comment le visage change avec l’âge
Les études in vivo montrent une redistribution plutôt qu’une perte uniforme. Une étude par tomodensitométrie comparant des examens répétés chez 262 patients a montré que les compartiments graisseux supérieur et moyen de la région médio-faciale diminuaient avec l’âge tandis que l’inférieur augmentait [8]. Dans une série plus petite en IRM, les mêmes chercheurs ont observé une diminution des trois compartiments [13] ; l’évolution du volume total reste donc discutée. Une étude par IRM chez 100 femmes a trouvé la graisse temporale superficielle plus volumineuse à un âge avancé que dans la jeunesse [9].
La graisse bouge aussi. Une étude échographique chez 24 volontaires a montré que le compartiment médio-facial superficiel se déplaçait vers le haut lors du sourire, alors que les compartiments profonds bougeaient à peine [10].
L’os change également. La tomodensitométrie de l’orbite chez 60 personnes a montré un élargissement de l’ouverture orbitaire avec l’âge et un recul de son rebord [6]. Une étude chez 107 sujets coréens n’a pas trouvé de variation significative de la surface de l’ouverture orbitaire avec l’âge [7] : le schéma souvent enseigné comme universel ne vaut peut-être pas pour toutes les populations.
Là où le modèle des cinq couches ne s’applique pas
La tempe. La veine temporale moyenne chemine entre les feuillets superficiel et profond du fascia temporal profond et, dans plus d’un quart des cas, elle se divise puis se rejoint [11]. Aller en profondeur à la tempe revient à choisir entre plusieurs plans, dont l’un contient une grosse veine.
La lèvre. Sous la peau et une fine couche sous-cutanée se trouvent l’orbiculaire de la bouche, la sous-muqueuse et la muqueuse, sans compartiment graisseux profond : le modèle à cinq couches s’y applique mal. La profondeur compte pourtant, car les artères labiales cheminent le plus souvent en profondeur, en arrière de l’orbiculaire.
Le nez. À l’exception des veines nasales latérales, les principales artères, veines et lymphatiques cheminent au-dessus de la couche musculo-aponévrotique, et le plan situé en dessous préserve la vascularisation [12]. Au nez, le réflexe de considérer le plan superficiel comme plus sûr est donc erroné.
Ce que cela change en consultation
- Nommez le plan selon la région. Dans la région médio-faciale, en profondeur signifie au contact de l’os, sous les branches nerveuses, et l’étude sur la mobilité plaide pour le traitement des compartiments profonds [10]. À la tempe, cela signifie choisir entre des plans fasciaux ; à la lèvre, être proche des artères labiales.
- Décidez de ce que vous traitez. La redistribution et la perte de volume sont deux problèmes différents [8][9]. Aucune étude ne montre que combler un compartiment donné recrée un visage plus jeune.
- Utilisez les plans que fournit l’anatomie. Un plan à plancher ferme et peu traversé, comme l’espace prémassétérin, est plus sûr que le contournement d’une ligne apprise par cœur. Cet espace a été décrit lors de dissections, et non évalué à l’aiguille [3].
- Attendez-vous à ce que les limites arrêtent le produit. Si le produit ne se répartit pas comme prévu, une cloison ou un ligament est la première explication à envisager.
- Vérifiez quelles populations ont été étudiées. Beaucoup de ces études ne portaient que sur une seule origine ethnique, un seul sexe ou une seule tranche d’âge [6][7][9].
Aucune des études citées n’a examiné des visages après des injections répétées, qui peuvent modifier les plans et les limites qu’elles décrivent. Apprendre à sentir ces couches sous l’aiguille, sur des visages traités ou non, c’est précisément le rôle de la pratique encadrée.
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