Todistus ei ole taito
Kurssi myy sinulle päivän. Se mitä oikeasti haluat, on kyvykkyys puolen vuoden kuluttua, eivätkä nämä ole sama ostos.
Esteettisen koulutuksen markkina on järjestäytynyt lähes kokonaan ensimmäisen ympärille: opetussuunnitelma, tuntimäärä, todistus lopussa. Lääketieteen koulutuskirjallisuus on mitannut jälkimmäistä kolmekymmentä vuotta, ja sen löydökset ovat riittävän johdonmukaisia muuttaakseen sen, miten valitset.
Taidot rapautuvat, ja nopeammin kuin tieto
Yhdentoista tutkimuksen järjestelmällinen katsaus hoitoelvytyskoulutuksen jälkeisestä säilymisestä totesi, että saatavilla oleva näyttö viittaa tiedon ja taitojen rapautumiseen puolen vuoden ja vuoden välillä kurssin jälkeen — ja että taidot rapautuvat nopeammin kuin tieto [1]. Sama katsaus huomauttaa, että laajoja ja hyvin suunniteltuja tutkimuksia aiheesta puuttuu. Juuri tuo epäsuhta kannattaa ottaa vakavasti. Se mitä osaat vielä selittää, on huono opas siihen mitä osaat vielä tehdä.
Kirurgian puolelta saadaan käyrälle muoto. Simulaatioon perustuvan kirurgisen koulutuksen järjestelmällinen katsaus raportoi vähäistä heikkenemistä noin kahden viikon kohdalla ja merkittävämpää rapautumista yli yhdeksänkymmenen päivän jälkeen [2]. Nuo luvut ovat enimmäkseen pienistä endoskooppista tekniikkaa koskevista tutkimuksista — katsaus huomauttaa monissa olleen alle kymmenen osallistujaa — joten käsittele käyrän muotoa suuntaa-antavana eikä mittaustuloksena. Lue se uuden injektoijan kalenterin todellisuutta vasten: kurssin jälkeinen kaksi viikkoa on aikaa jolloin itseluottamus on korkeimmillaan ja kalenteri tyhjimmillään, ja kolmen kuukauden rajapyykki saapuu suunnilleen silloin kun ensimmäiset potilaat.
Rapautuminen ei ole hypoteettista
Epämukavin löydös ei ole käyrä vaan uusintakoe. Kun 51 lääketieteen loppuvuoden opiskelijaa testattiin uudelleen seitsemässä kliinisessä taidossa 12–24 kuukautta simulaatiopohjaisen koulutuksen jälkeen, 55 prosenttia ei yltänyt vähimmäishyväksymistasolle kolmessa tai useammassa niistä ja 4 prosenttia hylättiin viidessä tai useammassa — ja merkittävä osa ei ollut koskaan harjoitellut joitakin taitoja opetuksen jälkeen [3]. Opiskelijat ilmoittautuivat uusintakokeeseen vapaaehtoisesti, minkä tekijät nostavat esiin valikoitumisharhana.
Kolmessa seitsemästä taidosta suoritus korreloi vahvasti sen kanssa, kuinka usein opiskelijat kertoivat harjoitelleensa; neljässä muussa yhteys oli heikko tai olematon [3]. Harjoittelu ei siis ole yhtenäinen selitys — mutta sen puuttuminen oli yleistä, ja uusintakoe mittasi sitä mikä oli säilynyt eikä sitä mikä oli kerran osoitettu.
Nämä olivat taitoja, jotka oli opetettu, muodollisesti testattu määriteltyä vähimmäistasoa vasten ja tarvittaessa kerrattu.
Mitä näyttö ei sano
Kolme rajausta kuuluu tähän eikä alaviitteeseen, koska houkutus lukea tätä kirjallisuutta liian pitkälle on vahva.
Mitään tästä ei ole mitattu esteettisillä injektoijilla. Kaikki edellä mainitut tutkimukset ovat elvytyksestä, kirurgiasta, päivystyslääketieteestä, lääketieteen perusopetuksesta tai terveydenhuollon ammattien koulutuksesta yleisesti. Mekanismi — harvoin harjoiteltu toimenpidetaito rapautuu — on riittävän yleinen jotta siirtymää voi odottaa, mutta kukaan ei ole osoittanut sitä tällä alalla, ja artikkeli joka väittäisi muuta tekisi juuri sitä mistä tämä varoittaa.
Aikataulua ei ole. Päivystyslääketieteen toimenpidetaitojen rapautumista kartoittava katsaus kuvaa kirjallisuutta ”menetelmiltään heterogeeniseksi, kattavuudeltaan ja laajuudeltaan rajalliseksi ja yhä kehittyväksi” [5]. Jos joku kertoo taidon olevan poissa puolen vuoden kohdalla, hän lainaa tutkimusta joka mittasi eri taitoa eri väestössä.
Eikä simulaatio ole todistettu korvike oikeille tapauksille. Kirurginen katsaus havaitsi, että simuloidut taidot todella siirtyvät leikkaussaliin ja että simulaatio auttaa ehkäisemään rapautumista — mutta myös ettei yksikään tutkimus osoita sen olevan vähintään yhtä hyvä kuin leikkaussalissa vietetty aika [2]. Mallityö rakentaa toimenpiteen kulkua ja tuttuutta; sitä ei ole osoitettu, että se voisi korvata potilaan.
Mikä suojaa taitoa
Kaksi asiaa, ja molemmat ovat ostettavissa.
Ensimmäinen on kliininen kokemus. Säilymiskatsaus havaitsi, että kliinisellä kokemuksella ennen kurssia tai sen jälkeen on myönteinen vaikutus siihen mitä säilyy [1]. Se on argumentti kurssia ympäröivistä kuukausista eikä itse kurssista, ja se on syy siihen, että erillisenä ostettu koulutuspäivä on heikompi ostos kuin sama päivä ostettuna suunnitelman kanssa siitä mitä seuraa.
Toinen on määritelty vaatimustaso. Osaamisperustainen oppiminen — jossa oppijan on saavutettava asetettu taso ennen etenemistä sen sijaan että käydään opetussuunnitelma läpi tietyssä ajassa — saa rajallista tukea siitä, että se päihittää tavanomaisen opetuksen, sillä hinnalla että se kestää kauemmin [4]. ”Rajallinen näyttö” on tekijöiden oma varaus ja se kannattaa säilyttää. Mutta suunnitteluperiaate on vankka ja se on esteettisessä koulutuksessa harvinainen, sillä kursseja myydään lähes aina keston perusteella.
Mitä kysyä tarjoajalta
Tästä seuraavat kysymykset eivät ole niitä, joita useimmat ostajat esittävät.
Onko saavutettava taso vai päivä johon osallistua? Kysy, mitä tapahtuu jos et ole saavuttanut sitä loppuun mennessä. Tarjoaja, jonka ei ole koskaan tarvinnut vastata siihen, ei omaa vaatimustasoa.
Montako potilasta hoidan jonkun katsoessa, ja montaako hän katsoo yhtä aikaa? Osallistuja–mentori-suhde ratkaisee, kuinka paljon palautetta tapausta kohden todella saat, ja kliininen kokemus on se mihin säilymisnäyttö osoittaa.
Mitä tapahtuu seuraavina kuukausina? Se on kirurgisen näytön perusteella riskialttein jakso, eikä useimmilla tarjoajilla ole siihen vastausta. Jatkuva ohjaus, tapausten läpikäynti, väylä esittää kysymys — mikä tahansa näistä on arvokkaampi kuin yksi aihe lisää ohjelmaan.
Arvioidaanko minua uudelleen myöhemmin? Lähes kukaan ei tarjoa tätä. Uusintakoetutkimus viittaa siihen, että se on ainoa tapa saada selville mitä säilyi.
Epämukava johtopäätös
Jos taidot rapautuvat ja harjoittelu suojaa niitä, silloin ammattilainen, joka kouluttautuu alueelle jota hän hoitaa harvoin, ostaa jotain joka on hävinnyt ennen kuin hän ehtii käyttää sitä. Rehellinen järjestys on lisätä hoito silloin kun tapausmäärä riittää sen ylläpitoon, ei siksi että houkuteltaisiin määrää.
Se on argumentti sitä vastaan, miten suurin osa esteettisestä koulutuksesta myydään — laajuutena, alue kerrallaan, ennen kysyntää. Se on myös syy siihen, että viiden vuoden kohdalla kyvykkäimmiltä vaikuttavat ammattilaiset ovat harvoin niitä joilla on eniten todistuksia.