Mitä hengität työssäsi
Jokainen kurssi opettaa suojaamaan potilaan silmät. Lähes yksikään ei mainitse, että sinä olet se ihminen, joka on siinä huoneessa seuraavassa hoidossa, ja sitä seuraavassa, koko uran ajan.
Savu on se altistuminen, jota kukaan ei laita opetussuunnitelmaan. Seuraava ei ole pelottelua eikä rauhoittelua: vaara on todellinen ja mitattava, pitkän aikavälin epidemiologia on aidosti ratkaisematta, ja syy toimia on se, ettei turvallista altistumistasoa ole määritetty samalla kun akuutit vaikutukset tapahtuvat jo hoitohuoneissa. Molemmat puoliskot pysyvät näkyvissä koko ajan — mukaan lukien se kohta, jossa savua koskeva väite, jonka olet todennäköisesti kuullut, osoittautuu paikkansapitämättömäksi.
Mitä näyttö osoittaa ja mitä ei
Aloitetaan rehellisestä tiivistelmästä, koska se kuuluu ennen hälyttävää aineistoa eikä sen jälkeen. Leikkaussalihenkilöstön kirurgiselle savulle altistumista koskeva katsaus päätyy kahteen johtopäätökseen, jotka kuuluvat yhteen: ei ole vahvaa näyttöä siitä, että leikkaussalihenkilöstöllä olisi väestöä korkeampi syöpäesiintyvyys; ja vaikka kirurginen savu on vaarallista, riskin vakavuutta ei ole vielä määritetty, joten turvallista tasoa ei tunneta [2].
Molemmat puoliskot merkitsevät, ja molemmat koskevat leikkaussalihenkilöstöä — esteettisten laseroperaattoreiden osalta vastaavaa epidemiologiaa ei ole lainkaan. ”Ei osoitettua syövän ylimäärää” rauhoittaa niin pitkälle kuin ulottuu, mutta se on nollatulos toisessa altistusryhmässä eikä terveystodistus tälle. ”Ei tunnettua turvallista tasoa” ei rauhoita, ja yhdessä ne osoittavat torjuntaan eivätkä paniikkiin tai vähättelyyn.
Laajalti liikkuu myös väite, että päivä savualtistusta vastaa tietyn savukemäärän polttamista. Katsaus toteaa vain, että paljon siteeratut artikkelit ovat esittäneet tällaisen vastaavuuden; se ei testaa sitä, eikä mikään tässä näytössä anna sille lukua [2]. Käsittele lukua vahvistamattomana eikä löydöksenä, ja pidä se poissa klinikkasi riskinarvioinnista.
Mitä siinä oikeasti on
Esteettisen klinikan kannalta suorimmin merkityksellinen tutkimus ei tarkastellut kirurgista diatermiaa — se tarkasteli laserkarvanpoistoa, kahdessa erillisessä osassa, ja niiden ero merkitsee. Laboratorio-osiossa kahdelta vapaaehtoiselta kerätyt karvat suljettiin lasikammioihin ja käsiteltiin laserilla; tuon savun kaasukromatografia-massaspektrometria tunnisti satoja kemiallisia yhdisteitä, joukossa tunnettuja ja epäiltyjä karsinogeeneja sekä tunnustettuja ympäristömyrkkyjä [1]. Kliinisessä osiossa sama ryhmä mittasi ultrapieniä hiukkasia oikeiden potilashoitojen aikana, savunpoistolaite päällä ja ilman [1].
Pidä nämä erillään lukiessasi. Yhdisteluettelo kertoo, mitä palava karva päästää suljetussa kammiossa; se ei ole mittaus siitä mitä päätyy työntekijän hengitysteihin, eikä havaitseminen ole annos — herkkä laite tiivistetystä näytteestä löytää karsinogeeneja hyvin monista arkisista asioista. Kliininen osio lisää sen, että savua on mitattavasti huoneessa hoidon aikana. Yhdessä ne riittivät siihen, että tekijät päättelivät laserkarvanpoiston palavan karvan savun olevan biologinen vaara, joka edellyttää savunpoistoa, hyvää ilmanvaihtoa ja hengityksensuojausta, erityisesti pitkään altistuville työntekijöille [1].
Auttaa myös lakata kohtelemasta savua yhtenä aineena, koska se on kolme asiaa kolmella eri vastauksella. On kaasu- ja höyryosuus — se minkä haistat, jota hiukkassuodattimet eivät pysäytä ja johon vastataan adsorptiolla ja ilmanvaihdolla. On ultrapienten hiukkasten osuus — se mitä et näe etkä haista, se osa joka päätyy keuhkojen syvyyksiin ja johon vastataan kohdepoistolla ja tehokkailla suodatinmateriaaleilla. Ja ablatiivisessa työssä leesiokudokseen on biologinen osuus, jota suuremmat hiukkaset kantavat. Jokainen tarjottu torjuntakeino ansaitsee kysymyksen siitä, mihin kolmesta se vastaa. Suurin osa siitä mitä esteettisille klinikoille myydään vastaa yhteen ja markkinoidaan kuin vastaisi kaikkiin kolmeen.
Biologinen vaara sillä voimalla, jonka näyttö sallii
Ihmisen papilloomaviruksella infektoituneesta kudoksesta syntyvää laserisavua koskeva järjestelmällinen katsaus päättelee, että kirjallisuus viittaa siihen, että laseria käyttävät kirurgit ovat vaarassa altistua HPV:lle hengittämällä laserin tuottamia aerosoleja [3]. Erillinen järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi ilmassa leviävästä HPV:stä ablaatiotoimenpiteiden aikana havaitsi kolmea kontrolloitua tutkimusta yhdistäen, että ylähengitysteiden limakalvo on yleisempi syylien sijaintipaikka CO2-laserin käyttäjillä kuin verrokeilla — yhteys, jonka luottamusvälit ovat näin pienellä aineistolla laveat — ja, käytännön kannalta tärkeänä, että yksinkertaiset turvatoimet vähentävät suuresti HPV-kontaminaatiota ja tartuntariskiä [4].
Kysymyksen avannut tapaus oli yksi raportti: laseria käyttänyt kirurgi sai kurkunpään papillomatoosin, ja sen tekijät esittivät, että papilloomat saattoivat johtua savusta hengitetyistä viruspartikkeleista [5]. Yksi varovaisesti kirjoitettu tapausselostus ei ole esiintyvyysluku. Se on syy siihen, että kysymys esitettiin.
Samaan aikaan akuutit vaikutukset eivät ole kiistanalaisia, ja niitä kokevat vähättelevät niitä rutiininomaisesti. Kirurgista savua ja leikkaustiimejä koskeva järjestelmällinen katsaus dokumentoi altistuneella henkilöstöllä oirekuorman useissa elinjärjestelmissä [6]. Päänsärky sekä silmien ja kurkun ärsytys hoitopäivän lopussa ovat altistuminen, eivät luonteenpiirre.
Kaikki tekemäsi hoidot eivät tuota savua
Sana ”laser” litistää hyvin erilaisia altistumisia, ja ammattilainen joka kohtelee niitä samoin joko ostaa liikaa tai suojautuu liian vähän.
Ablatiivinen ihon uudistus höyrystää kudosta ja tuottaa suurimman savun ja selkeimmän perusteen poistolle, joka ei ole valinnainen. Sähkökirurgia, radiotaajuuskauterisaatio ja niin kutsuttuun ”fibroblast”-työhön myytävät plasmalaitteet tuottavat näkyvää savua operaattorin kasvot suoraan sen yläpuolella, ja ne ovat yleisiä siinä alan päässä, jolla on vähiten todennäköisesti mitään poistoa. Laserkarvanpoisto tuottaa keratiinisavua, jonka määrä seuraa sitä kuinka paljon karvaa iholle oli jätetty. Tatuoinninpoistoa oletetaan useimmin puhtaaksi, koska näkyvää savua ei ole: palamissavua ei synny, mutta pigmentin hajoaminen vapauttaa hajoamistuotteita ja ilmassa leijuvan hiukkasosuuden, eikä savun puuttuminen ole altistumisen puuttumista.
Ja yhtä tärkeä luettelo: injektiohoidot, ei-ablatiiviset fraktioidut hoidot, voimakas pulssivalo, ei-ablatiivinen radiotaajuusmikroneulaus ja kryolipolyysi eivät tuota savua missään merkityksellisessä mielessä. Jos siinä on koko valikoimasi, tämä on taustalukemista eikä ostotilaus. Sen tietäminen, mitkä omista hoidoistasi kuuluvat kummallekin listalle, on riskinarvioinnin ensimmäinen askel ja vie yhden iltapäivän.
Kaksi muuta asiaa jakaa ilmasi eivätkä ole lasereita. Jos huoneessasi tehdään myös kynsiä, metakrylaattihöyry ja akryylipöly ovat tunnustettu hengitystiealtistus omine torjuntakeinoineen. Ja jos laitteesi käyttää kryogeenisuihkujäähdytystä, ponneaine on ilmaa raskaampaa ja kerääntyy alas pieneen huoneeseen ilman ilmanvaihtoa — syy tuulettaa hoitojen välillä, jolla ei ole mitään tekemistä savun kanssa.
Torjuntakeinot siinä järjestyksessä joka oikeasti toimii
Julkaistut torjuntahierarkiat — NIOSHin kehys niiden joukossa — asettavat toimenpiteet järjestykseen sen mukaan, kuinka vähän ne riippuvat siitä että joku muistaa. Esteettinen työ aloittaa lähes aina väärästä päästä.
Ensin, tuota sitä vähemmän. Poistaminen ja korvaaminen ovat kaikkien teknisten torjuntakeinojen yläpuolella, eivätkä ne ole täällä teoreettisia. Palavan karvan savu tulee karvasta: kunnolla ihoon asti ajeltu alue ennen karvanpoistoa tuottaa vähemmän savua kuin huolimattomasti ajeltu. Se ei maksa mitään, se on jo protokollassasi muista syistä, eikä juuri kukaan tee sitä savun torjuntana. Kun laite tarjoaa suljetun tai alipaineavusteisen käsikappaleen, se rajaa savun iholle tavalla jota avoin kenttä ei koskaan tee — perusteltu kriteeri ostaessa. Kun tulos on saavutettavissa ei-ablatiivisesti, siinä reitissä ei ole savua lainkaan.
Sitten, kohdepoisto. Poisto pidettynä lähellä savun syntypaikkaa poistaa siitä suurimman osan ennen kuin se päätyy kenenkään hengitysvyöhykkeelle — muttei kaikkea: yllä olevassa kliinisessä osiossa ultrapienet hiukkaset nousivat silti huoneen perustason yläpuolelle, vaikka poistolaite oli lähellä hoitokohtaa [1]. Mikään tämän alapuolella ei toimi yhtä hyvin, ja se on se torjuntakeino jota useimmilla esteettisillä klinikoilla ei ole.
Sitten, huone. Yleisilmanvaihto laimentaa sen minkä kohdepoisto jätti. Se on kohdepoiston täydennys ja huono korvike sille, koska se vaikuttaa koko huoneeseen eikä savuun.
Sitten, työtavat. Kuka on huoneessa ja kuinka lähellä seisoo. Onko ovi kiinni. Pitääkö poistoa käsissään joku hajamielisesti käsivarren mitan päässä. Vaihdetaanko suodatin koskaan, ja kuka. Nämä ovat hallinnollisia torjuntakeinoja, ja ne ovat hengityksensuojauksen yläpuolella, koska ne muuttavat altistumista kaikilla huoneessa olevilla eivätkä yhdellä ihmisellä joka muisti.
Viimeisenä, hengitystiet. Hengityksensuojaus on hierarkian pohjalla kaikkialla missä se on kirjoitettu, hyvästä syystä: kaikki sen yläpuoliset toimivat riippumatta siitä muistatko, ja tämä pettää hiljaa yksilön kohdalla. Tavallinen toimenpidemaski on suunniteltu estämään sinun pisaroitasi pääsemästä potilaaseen, ei estämään ultrapieniä hiukkasia pääsemästä sinuun; se ei ole hengityksensuojain eikä sitä pidä laskea torjuntakeinoksi. Todellinen suojaus tarkoittaa luokiteltua suodattavaa puolinaamaria, sovitettuna sitä kantaviin kasvoihin, puettuna ennen ensimmäistä pulssia ja pidettynä kunnes savu haihtuu — ei puettuna kun haju saapuu, mikä on altistumisen jälkeen. Huomaa myös, mitä se ei tee: hiukkassuodatin on luokiteltu hiukkasille, ja se haju jonka aistit on sen läpi kulkevaa kaasua. Tämä kohta on aidosti kiistanalainen, ja erimielisyys on kahden tässä siteeratun lähteen välillä: yksi järjestelmällinen katsaus päättelee, etteivät kirurgiset ja laserimaskit voi suojata kirurgiselta savulta ja ettei hengityksensuojaimia pitäisi koskaan käyttää kohdepoiston sijasta [6], kun taas karvanpoistotutkimus luettelee hengityksensuojauksen poiston ja ilmanvaihdon rinnalla suosituksissaan [1]. Kummassakin tapauksessa tulkinta on sama — se on peruste paremmalle kohdepoistolle, ei suojaimen väliin jättämiselle.
Kannattaa sanoa, koska tämän artikkelin loppuosa koskee sinua: se ihminen, jonka hengitysvyöhyke on lähimpänä lähdettä, on potilas, eikä hänellä ole mitään suojaa. Kohdepoisto on tämän listan ainoa torjuntakeino, joka suojaa teitä molempia.
Kaksi asiaa jotka eivät riipu lainkäyttöalueesta
Lakisääteiset altistumisrajat, suodattimien sertifiointi ja tarkastuskäytännöt asettaa kansallinen työsuojeluviranomaisesi ja laitteen valmistaja. Ne vaihtelevat, ja luvun lukeminen täältä ja soveltaminen toisessa maassa on väärä tapa rakentaa torjuntaa.
Kaksi asiaa ei vaihtele, koska ne ovat fysiikkaa, ja ne ratkaisevat toimiiko poistosi lainkaan. Ensinnäkin, kaappausnopeus laskee jyrkästi etäisyyden myötä suuttimesta, joten lähellä lähdettä pidetty poistin on torjuntakeino ja sama poistin käsivarren mitan päässä on melua. Suuttimen sijainti on torjuntakeino; kone tekee sen vain mahdolliseksi. Toiseksi, suodatinmateriaalit ovat osuuskohtaisia: korkean erotusasteen hiukkasmateriaalit pysäyttävät ultrapienen osuuden, ja aktiivihiili adsorboi kaasut ja höyryt. Kumpikaan ei tee toisen työtä. Jos haistat savun yhä käyvän poistimen läpi, hiukkasvaihe voi toimia täydellisesti samalla kun kaasuvaihe puuttuu tai on kulunut loppuun.
Mitä tämä muuttaa maanantaina
Lajittele omat hoitosi savua tuottaviin ja tuottamattomiin. Yhden iltapäivän työ, ja se kertoo tarvitsetko ostaa mitään.
Aja karvat kunnolla, syystä joka ei ole lopputulos. Karvanpoistossa se on ainoa ilmainen lähdetorjunta joka sinulla on.
Liikuta suutinta, älä konetta. Jos sinulla on poisto, lähes kaikki sen arvo on viimeisissä senteissä. Käsivarren mitan päässä sen pitäminen kenen tahansa vapaalla kädellä tekee hyvin vähän samalla kun maksat suodattimista.
Selvitä montako tuntia suodattimesi on käynyt. Jos et osaa vastata, torjuntakeinon tila on tuntematon, mikä käytännössä tarkoittaa olettaa se loppuun kuluneeksi. Merkitse vaihto kalenteriin, käsittele käytetty patruuna saastuneena jätteenä, äläkä tyhjennä sitä avoimen roskiksen päällä.
Tee ilmaiset tänään. Ovi kiinni. Huoneessa ei ketään jonka ei tarvitse olla. Älä kumarru kentän päälle. Seiso savun kulkureitin ulkopuolella äläkä sen yläpuolella. Tuuleta huone ablatiivisten hoitojen välillä sen sijaan että pinoaisit niitä peräkkäin.
Jos laitteessasi ei ole poistoliitäntää, se ei päätä asiaa. Erillinen poistolaite sauvalla tai imuvarrella toimii laitteesta riippumatta. Se mikä ei toimi, on kynsille tai juottamiseen myytävä pöytäpoistin: se on pölynkerääjä, jota ei ole luokiteltu ultrapienille hiukkasille, ja se on se minkä pienet klinikat oikeasti ostavat.
Kirjaa kuka on vastuussa. Yhden huoneen klinikalla se olet sinä, ja juuri siksi sen on oltava kalenteroitu tehtävä eikä aikomus. Ilmanäytteenotto ei ole tässä mittakaavassa realistista, eikä kenenkään pitäisi teeskennellä toisin. Oirepäiväkirja ja suodatintuntien kirjanpito ovat, ja juuri niitä vakuuttaja tai tarkastaja pyytää nähtäväkseen.
Miksi tämä kuuluu koulutuskeskusteluun
Työperäinen altistuminen on esteettisessä koulutuksessa näkymätöntä tavalla jolla se ei ole kirurgiassa, hammaslääketieteessä tai eläinlääkinnässä, ja syy on rakenteellinen eikä kliininen: useimmat esteettiset ammattilaiset työskentelevät pienissä itsenäisissä yksiköissä, joissa ei ole työterveyshuoltoa, ei työnantajan riskinarviointia eikä ketään jonka työ olisi kysyä.
Jos työllistät ketään, velvollisuus arvioida ja torjua työperäistä altistumista kuuluu yleensä työnantajalle kansallisen työsuojelulainsäädännön nojalla, eikä ”en tiennyt sen olevan vaara” ole puolustus jota kukaan haluaa koetella. Kun työskennellään itsenäisenä ammatinharjoittajana tuolivuokrapohjalta, tilanne vaihtelee maittain — velvollisuus voi kohdistua siihen joka hallitsee tiloja eikä työsuhteeseen — joten ota selvää siitä miten oma lainkäyttöalueesi asian käsittelee sen sijaan että olettaisit sen katoavan.
Kurssi, joka käyttää päivän parametreihin eikä lainkaan aikaa poistoon, opettaa sinua käyttämään laitetta eikä pitämään hoitohuonetta.
Näyttö täällä ei ole lopullista, eikä tämä artikkeli ole yrittänyt esittää toisin. Mutta akuutit oireet tapahtuvat jo, turvallista altistumistasoa ei ole määritetty, ja yllä olevat tehokkaimmat torjuntakeinot — kunnollinen ajelu, oven sulkeminen, suuttimen pitäminen siellä missä se toimii, kentän päälle kumartumatta jättäminen — eivät maksa mitään. Laitteet eivät ole halpoja, ja se on todellinen rajoite yhden huoneen klinikalle eikä syy jättää kaikki tekemättä. Aloita hierarkian huipulta, missä ilmaiset torjuntakeinot asuvat, ja osta silloin kun listasi hoidot sen perustelevat.