Viisi kerrosta, ei yhtä kasvoa
”Syvä” ja ”pinnallinen” ovat injektiokoulutuksen kaksi käytetyintä sanaa ja vähiten tarkasteltujen joukossa. Ne ovat suhdetermejä, ja suhde tarvitsee jotain mihin suhteutua. Ammattilainen, joka osaa sanoa missä kerroksessa on ja mitä on välittömästi sen ylä- ja alapuolella, työskentelee anatomiasta käsin. Se joka osaa sanoa vain ”syvä”, työskentelee kurssilla opitusta tavasta käsin.
Tämä on se rakenteellinen puoli anatomiasta, jota työ vaatii. Sen rinnakkaisartikkeli esittää, että verisuonet sijaitsevat jakaumassa eivätkä osoitteessa, ja päättyy vastaamatta ilmeiseen kysymykseen: jos valtimo voi olla missä tahansa, mitä teet neulalla. Osa vastauksesta on tässä.
Kerrosmalli ja se osa joka jää pois
Kasvot kuvataan tavanomaisesti viitenä kerroksena: iho; ihonalainen rasva sidekudoksisine kiinnityssäikeineen; pinnallinen lihas-kalvojärjestelmä; syvä rasva; sekä luukalvo tai syvä faskia [1].
Tähän asti opetetaan. Välittömästi seuraavaa lausetta ei yleensä: että järjestys vaihtelee kasvoalueiden välillä, erityisesti kun nivelsiteiden linja otetaan malliin mukaan [1]. Kaavio on kehys alueen lukemiseen, ei vakio jota kannetaan ohimolta huulelle.
Kaksi viidestä ansaitsee enemmän huolellisuutta kuin lyhenne niille antaa.
Kerros kolme on jatkumo, ei yksi levy. Se vaihtaa nimeä alueittain — galea päänahassa, ohimo-päälakifaskia ohimossa, SMAS poskessa, silmän kehälihas silmän ympärillä, suun kehälihas huulessa, platysma kaulassa. ”Syvällä lihakseen nähden” kuvaa siis eri syvyyksiä eri paikoissa.
Kerros neljä on liukutaso, ja sen sisältö on olennaista. Alempien kasvojen kadaveri- ja histologiset tutkimukset kuvaavat tilan, joka on vinoneliömäinen, kalvon verhoama ja pidätinsiteiden vahvistama, pohjanaan ohut tiivis sidekudos — ja ratkaisevasti niin, että kasvohermon haarat kulkevat tuon pohjan alapuolella eivätkä tilan läpi [3]. Siksi tuota tilaa kuvataan verettömäksi ja turvalliseksi preparointitasoksi. Se on myös hyödyllisin asia, jonka kerrosmalli injektoijalle antaa, ja se katoaa säännöllisesti kun kerros neljä tiivistetään ”syväksi rasvaksi”.
Rasva ei ole lakana
Kasvojen ihonalainen rasva on jaettu lokeroihin, jotka väliseinät erottavat, eikä levitetty yhtenäisenä peittona. Työ, joka vakiinnutti tämän esteettiseen kirjallisuuteen, teki kliinisesti merkityksellisen johtopäätöksen: kasvot eivät ikäänny yhtenäisenä tai yhdistelmämassana, ja viereisten lokeroiden välinen liukuminen voi itsessään myötävaikuttaa pehmytkudosten virheasentoon [2].
Rajat ja nivelsiteet liittyvät toisiinsa, joskin miten, siitä kiistellään. Lokerotyö esittää, että osa ”pidätinsiteiksi” kutsutuista rakenteista on yksinkertaisesti fuusiokohtia, joissa vierekkäiset väliseinät kohtaavat [2]. Nivelsidekatsaus kiistää sen, että nämä kaksi sanastoa kuvaisivat samaa asiaa, ja käsittelee lokerokirjallisuuden ”väliseinärajaa” saman sanan eri käyttönä [5]. Erimielisyys kannattaa tuntea, koska se on se sauma, jossa kaksi opetuksen kokonaisuutta yleensä liitetään yhteen kommentoimatta.
Ne eivät kuitenkaan kaikki ole samaa rakennetyyppiä. Termi ”nivelside” varataan yleensä täydelle luun ja ihon väliselle yhteydelle, kun taas ”faskiaa” käytetään silloin kun kiinnitys liittyy korvasylkirauhasen tai puremalihaksen faskiaan [5]. Poskiluun nivelsiteet ankkuroivat posken ihon poskiluun alareunaan ja alaleuan nivelsiteet kiinnittävät ihon alaleuan etuosaan [4]; poskiluun nivelside kulkee luusta verinahkaan [5]. Puremalihaksen nivelside on vähemmän vakiintunut kuin useimmassa opetuksessa myönnetään: pitkään sen kuvattiin lähtevän puremalihaksen faskiasta, mutta sen yläosan on hiljattain raportoitu lähtevän yläleuan tukipilarista, ja julkaistut kuvaukset eroavat yhä siitä missä kohtaa lihasta se saa alkunsa [5].
Hyödyllinen tulkinta on kapeampi kuin ”nivelsiteet ovat väliseinien fuusioita” ja hyödyllisempi kuin nimilista: kasvot on rakennettu sisäisin väliseinin, ne eroavat tyypiltään ja vahvuudeltaan, ja osa niistä on ankkuroitu luuhun.
Mitä elävän kuvantaminen todella osoittaa
Tässä artikkelin on erottava siitä, miten kasvojen ikääntyminen yleensä opetetaan, koska kadaverikertomus ja elävän kertomus eivät ole yhtä mieltä.
Retrospektiivinen tietokonetomografiatutkimus vertaili toistokuvauksia 262 potilaalla, keski-ikä 46 vuotta, mediaaniväli 56 kuukautta. Ylä- ja keskilokerot pienenivät tilavuudeltaan iän myötä — ja alalokero yhdessä kolmen mitatun lokeron kokonaismäärän kanssa kasvoi [8]. Magneettitutkimus elävillä valkoihoisilla naisilla, ikäryhmittäin jaoteltuina, kuvasi 100 kasvot ja raportoi pinnallista ohimorasvaa 85:ssä niistä — noin kolmanneksen suurempana vanhuudessa kuin nuoruudessa [9].
Vankka löydös on siis uudelleenjakautuminen — ylä- ja keskilokerot kutistuvat samalla kun alemmat kasvavat — eikä se tasainen tyhjeneminen, jota ”volyymin menetys” vihjaa. Kokonaistilavuus on aidosti kiistanalainen, ja pitkälti samojen tutkijoiden kesken: pienempi pitkittäinen magneettisarja havaitsi tilavuuden ja paksuuden vähenevän kaikissa kolmessa lokerossa [13], kun taas laajempi tietokonetomografiasarja osittain samalta kirjoittajaryhmältä raportoi tuon kokonaismäärän kasvavan [8]. Molemmat ovat yhtä mieltä liikkeen suunnasta lokeroiden välillä — leveys pienenee ylhäällä ja kasvaa alhaalla.
Tuo ero merkitsee vastaanotolla, koska ”kasvot tyhjenevät, joten täytä ne” on eri hoitologiikka kuin ”kasvot jakautuvat uudelleen, joten päätä mihin lokeroon kohdistut ja miksi”.
Ultraäänitutkimus 24 elävällä vapaaehtoisella, 48 keskikasvopuoliskoa, lisää mekaanisen puolen: hymyillessä pinnallinen keskikasvolokero liikkui mitattavasti kallon suuntaan, kun taas syvät lokerot eivät olennaisesti liikkuneet [10]. Pinnallinen ja syvä eivät ole nimeämiskäytäntö. Ne käyttäytyvät eri tavoin liikkuvilla kasvoilla.
Myös alusta liikkuu
Pehmytkudos ei ole koko tarina. Luisen silmäkuopan kolmiulotteinen tietokonetomografia 60 elävällä koehenkilöllä havaitsi silmäkuopan aukon leveyden ja pinta-alan kasvavan iän myötä, yläreunan vetäytyvän sisäänpäin molemmilla sukupuolilla, ja alareunan vetäytyvän ulospäin naisilla ja koko laajuudeltaan miehillä [6]. Lokero, joka ei ole tyhjentynyt eikä siirtynyt, voi silti sijaita alempana ja taaempana, koska sen alla oleva luu on vetäytynyt.
Yksi varaus kuuluu tuon löydöksen yhteyteen eikä alaviitteeseen. Nuo koehenkilöt olivat kaikki valkoihoisia, ja 107 korealaisen kolmiulotteinen tietokonetomografiatutkimus ei havainnut merkitsevää muutosta silmäkuopan aukon pinta-alassa iän myötä kummallakaan sukupuolella — tulos, jonka sen tekijät asettavat nimenomaisesti vastakkain aiempien valkoihoisten kohorttien kanssa [7]. Luuston ikääntymiskuvio, jota useimmat eurooppalaiset kurssit opettavat universaalina, ei ole toistunut siinä ainoassa itäaasialaisessa sarjassa joka sitä etsi. Sekaväestöä hoitavalle vastaanotolle se ei ole pieni alaviite.
Kolme aluetta joilla viisi kerrosta on väärä malli
Selkein tapa nähdä että kaavio on kehys eikä vakio on viedä se sinne missä se ei päde.
Ohimo. Julkaistut kerrosmäärät vaihtelevat täällä kirjoittajittain, mikä on jo itsessään pointti. Kiistatonta on, että alue sisältää rakenteita, joille viiden kerroksen kaaviolla ei ole paikkaa: korealaisilla näytteillä tehty kadaveritutkimus havaitsi keskimmäisen ohimolaskimon kulkevan syvän ohimofaskian pinnallisen ja syvän lehden välissä, jakaantuen ja yhdistyen uudelleen yli neljänneksessä tapauksista [11]. Ohje mennä ohimossa ”syvälle” ei nimeä tasoa; se nimeää valinnan usean tason välillä, joista yksi sisältää suuren laskimon.
Huuli. SMASia ei ole eikä vastinetta kerroksille neljä ja viisi. Järjestys on iho, suun kehälihas, limakalvonalainen kudos, limakalvo. Ammattilainen, joka kysyy huulella ”mikä kerros”, esittää kysymyksen johon alue ei vastaa.
Nenä. Täällä malli ei vain petä — se kääntää päinvastaiseksi sen tavan, joka sen varaan on rakennettu. Nenän verisuonituksen anatominen ja kliininen tutkimus havaitsi, että lateraalisia nenälaskimoita lukuun ottamatta pääasialliset valtimot, laskimot ja imusuonet kulkevat lihas-kalvokerrosta pinnallisemmin, ja päätteli, että preparointi tuon kerroksen alapuolisessa löyhässä tasossa säilyttää verenkierron [12]. Injektoija, joka kantaa ”pinnallinen on turvallisempi” poskesta nenään, on kantanut sen alueelle jossa se on eniten väärin.
Mitä näyttö on ja mitä ei
Lokero- ja kerroskirjallisuus nojaa merkittävästi kadaveripreparointiin, ja olemassa oleva elävän kuvantaminen on kapeaa. Luisen silmäkuopan tutkimus on pelkästään valkoihoisilla [6], ja ainoa toisessa väestössä tehty sarja löysi eri tuloksen [7]; ylempien kasvojen magneettisarja on kokonaan naisilla ja kokonaan valkoihoisilla [9]; liikkuvuuden ultraäänitutkimus on 24 vapaaehtoista yhdestä alkuperästä [10]. Sukupuoli, alkuperä ja ikähaarukka rajaavat jokaista niistä, eikä yhtäkään suunniteltu testaamaan mitä tapahtuu kun ainetta asetetaan.
Mikään tässä siteerattu ei osoita, että nimetyn lokeron täyttäminen toistaisi nuoremmilta näyttävien kasvojen ulkonäön. Tuo väite esitetään markkinoinnissa jatkuvasti eikä se saa tukea tästä kirjallisuudesta.
Yksi rajoite kuuluu lukijalle eikä tutkimuksille. Jokainen tässä kuvattu jakauma mitattiin kasvoista, joita ei ollut hoidettu. Potilaalla, joka on varattu viidennelle täyteainekierrokselle, on arpeutuneita liukutasoja, tiloja jotka eivät enää aukea siististi, ja rajoja jotka on toistuvasti ylitetty paineella. Kerrosmalli kuvaa ne kasvot, joiden kanssa hän syntyi.
Mitä tämä muuttaa vastaanotolla
Nimeä taso alueen mukaan, älä adjektiivilla. ”Syvä” keskikasvoissa tarkoittaa luukalvon päällistä, hermohaarojen tason alapuolella, kovaa pohjaa vasten — sitä tasoa, jonka liikkuvuustutkimus päätteli löydöstensä oikeuttavan syville lokeroille [10]. ”Syvä” ohimossa tarkoittaa valintaa faskiatasojen välillä, joista yksi sisältää laskimon. ”Syvä” huulella tarkoittaa hyvin vähän. Protokolla, joka käyttää samaa sanaa kahdella alueella, kuvaa tekniikkaa eikä anatomiaa, ja se siirtyy vain siinä määrin kuin anatomia sattuu olemaan samaa mieltä.
Kysy, mitä muutosta katsot, ennen kuin tartut volyymiin. Elävän kuvantaminen sanoo, että lokerot jakautuvat uudelleen — ylä ja keski alas, ala ylös [8][9]. Siirtymä ja volyymin menetys eivät ole sama ongelma eikä niillä ole samaa vastausta, eikä kirjallisuus osoita kumpaakaan korjattavan täyttämällä.
Työskentele niissä tasoissa, jotka anatomia jo tarjoaa. Tässä rinnakkaisartikkelin avoin kysymys valtimoista saa vastauksen. Puolustus suonta vastaan, joka voi olla missä tahansa, ei ole muistetun linjan kiertäminen vaan sellaisen tason valinta, jolla on pohja ja jonka läpi kulkee vähän rakenteita — mitä puremalihaksen etutilan osoitettiin olevan [3]. Varaus kulkee mukana: kyseessä oli avoin preparointi näkökontrollissa, eikä yksikään tässä siteerattu tutkimus testaa, suojaako sama taso neulaa.
Kohtele rajoja vastuksena, ei muureina. Väliseinät ja nivelsiteet ovat rakenteellinen syy siihen että kerrostuma pysähtyy siihen mihin pysähtyy, mutta se mitä osoitettiin oli, että rajat rajoittavat leviävää väriainetta kadaverinäytteissä [2] — ei se, miten aine käyttäytyy elävässä kudoksessa injektiopaineen alaisena. Kun aine ei mene sinne minne odotit, huomiotta jäänyt raja on yhä ensimmäinen hypoteesi.
Kysy, muistuttaako tutkimusväestö potilastasi. Silmäkuoppalöydös, joka ei toistunut korealaisilla koehenkilöillä [7], on selkein yksittäinen syy pitää ikääntymisen vakioselityksestä kiinni löyhästi, ja se koskee tätä kirjallisuutta laajemmin kuin sen opettaja yleensä sanoo.