Melasma: un trastorno que se controla, no un resultado que se entrega
El melasma es el trastorno con más probabilidades de dañar la reputación de un profesional de la estética, porque responde al tratamiento, recidiva igualmente y empeora con varias de las intervenciones que ofrecen la mayoría de las clínicas. Los profesionales a los que les va bien con él son los que dejaron de prometer eliminarlo.
Reconocer lo que se está viendo
El melasma se presenta típicamente como manchas simétricas e irregulares, de color marrón a marrón grisáceo, en mejillas, frente, labio superior y línea mandibular, con bordes irregulares pero razonablemente definidos. Es mucho más frecuente en mujeres, está fuertemente asociado a factores hormonales, incluidos el embarazo y la anticoncepción oral combinada, y es más común en pieles muy pigmentadas. En la piel oscura es además una indicación reconocida del peeling químico, y tanto el fototipo como el origen étnico deben orientar la elección del agente [1].
No es lo mismo que la hiperpigmentación posinflamatoria, que sigue a una agresión identificable y en general se resuelve, ni lo mismo que los lentigos solares, que son lesiones bien delimitadas y responden bien al tratamiento dirigido. Confundirlos lleva directamente al plan equivocado: un abordaje que elimina lentigos puede inflamar el melasma y dejar al paciente peor que antes.
Cuando el cuadro no está claro, o cuando las manchas son asimétricas o de distribución inusual, el paso correcto es una opinión dermatológica, no un tratamiento.
Por qué es difícil
El melasma es un trastorno crónico de la regulación del pigmento, no una mancha que quitar. Los melanocitos implicados son hiperreactivos y responden no solo a la luz ultravioleta, sino también a la luz visible y al calor. Este último punto es el que más se pasa por alto en la práctica estética, y explica por qué un paciente puede ser disciplinado con la fotoprotección y aun así recaer tras un tratamiento que calentó la piel.
También explica por qué los dispositivos que generan calor exigen cautela aquí. Los peelings profundos y de alta concentración conllevan su propio riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria, sobre todo en fototipos oscuros, y pueden dejar al paciente peor que al principio [2].
El plan que funciona
El manejo eficaz del melasma es poco glamuroso y ocurre en su mayor parte fuera de la clínica.
La fotoprotección es el tratamiento, no el cuidado posterior. Protección de amplio espectro aplicada correctamente y reaplicada, además de protección frente a la luz visible: merece la pena nombrar específicamente las formulaciones con color que contienen óxidos de hierro, porque los protectores solares corrientes protegen poco frente a la luz visible, que también agrava este trastorno. Los sombreros y la sombra importan. También importa la observación, incómoda pero cierta, de que un paciente que no se comprometa con esto no mantendrá el resultado.
Aborde los factores desencadenantes. La anticoncepción hormonal, el embarazo y ciertos medicamentos son relevantes, y una conversación con el médico del propio paciente es a veces más útil que cualquier cosa que se haga sobre la piel.
El tratamiento tópico es el caballo de batalla, prescrito y supervisado, y los agentes y pautas concretos corresponden a quien prescribe. Lo que importa a nivel de principio es que es a largo plazo y que se mantiene tras la mejoría visible, porque las recaídas tras suspenderlo son frecuentes.
Los procedimientos son coadyuvantes de esa rutina diaria, no un sustituto. Cuando se recurre a un peeling, el ácido glicólico suele ser la primera elección, y el agente y la profundidad se eligen según el fototipo del paciente [3].
La conversación que decide la satisfacción
Dígale al paciente en la primera cita que el melasma se maneja en lugar de curarse, que la recidiva es esperable y no una señal de fracaso, que el verano y el embarazo desharán los avances, y que el plan se mide en años. Los pacientes aceptan esto con facilidad. Lo que no aceptan es descubrirlo después de pagar un ciclo de tratamientos vendido como solución.
Documente con fotografías tomadas siempre en las mismas condiciones. La mejoría en el melasma es gradual, y la memoria es poco fiable exactamente en la dirección que produce reclamaciones.