Toxina en el tercio inferior y el cuello: donde el margen de error se estrecha
Las complicaciones del tercio superior suelen ser leves: en un metaanálisis de inyecciones en el entrecejo y la frente aparecieron en torno al 16 por ciento de las sesiones, las más frecuentes fueron la cefalea y las reacciones en el punto de inyección, y los eventos graves fueron muy pocos [3]. Cuando el tratamiento del tercio inferior sale mal, el problema es funcional, y esa es la verdadera diferencia. Los músculos por debajo del tercio medio no son decorativos —cierran la boca, mastican, articulan el habla y sujetan el labio inferior en su sitio— y debilitarlos afecta a cosas que el paciente hace todo el día.
Por eso esta región va después del tercio superior y no en paralelo, y por eso aquí la valoración conservadora importa más que la técnica.
Para qué sirve realmente la región
El tratamiento del masetero tiene dos poblaciones bastante distintas. Una quiere un contorno inferior más suave; la otra tiene bruxismo, dolor mandibular o cefaleas y busca alivio. Tratar el masetero por esos motivos es un uso fuera de indicación en toda la UE, y la evidencia publicada es limitada y dispar más que concluyente. Aun así conviene preguntar a cada paciente a qué grupo pertenece, porque la valoración, la conversación de consentimiento y la medida del éxito son distintas, y porque el uso fuera de indicación conlleva sus propios deberes de consentimiento y documentación.
El tratamiento del mentoniano aborda el mentón con aspecto de piel de naranja producido por un músculo hiperactivo, y a menudo es más eficaz que rellenar esa misma zona.
El tratamiento del depresor del ángulo de la boca puede elevar una comisura descendida en el paciente adecuado. En el equivocado —cuando la comisura está baja por pérdida de volumen y descenso y no por tracción muscular— la toxina sola consigue poco, y combinarla con relleno suele dar mejor resultado al paciente [2].
El tratamiento del platisma suaviza las bandas verticales del cuello. Conviene dejar claro al paciente que esto aborda las bandas y no la flacidez; una piel que ha perdido elasticidad no es un problema de toxina y ninguna cantidad de producto la convertirá en uno.
Las consecuencias funcionales
Aquí el exceso de tratamiento no se nota tanto en el aspecto como en la función. Un debilitamiento excesivo del masetero afecta a la masticación, sobre todo de alimentos duros, y puede alterar el equilibrio entre ambos lados. La difusión hacia los músculos peribucales afecta al habla, a la capacidad de fruncir los labios y, en algunos casos, a la capacidad de beber de un vaso sin derramar. La dificultad para tragar es el evento adverso grave reconocido del tratamiento del tercio inferior y el cuello, y es el que puede requerir intervención en lugar de paciencia. Unos depresores sobretratados producen una sonrisa desigual de un modo que el paciente nota en cada fotografía; una revisión de 31 estudios estéticos registró asimetría labial y desequilibrio del tercio inferior en el 6,9 por ciento, atribuidos a una acción excesiva del fármaco o a su difusión a músculos vecinos [1].
Todo esto se resuelve al pasar el efecto. Pero «resolverse» puede significar varios meses de un cambio con el que el paciente se encuentra varias veces al día, y la dificultad para tragar tras un tratamiento del tercio inferior o del cuello no es un efecto secundario que revisar en quince días: es motivo para ser visto con urgencia. Quedarse ligeramente corto en lo estético no se nota; pasarse ligeramente en lo funcional, sí.
La valoración que evita la mayoría de los problemas
Palpe en lugar de suponer. Pida al paciente que apriete y note qué hace realmente el músculo: volumen, simetría, qué parte está trabajando. Obsérvelo hablar y sonreír antes de decidir nada. Pregunte directamente por tratamientos previos en otro centro, porque el estado actual puede ser el resultado parcialmente resuelto de otra persona y no una situación de partida.
En el tratamiento del masetero en concreto, establezca si la preocupación es estética, funcional o ambas, y fije expectativas sobre el plazo: el cambio visible del contorno facial se desarrolla en meses y no en semanas, y los pacientes a quienes se les dice que lo esperen de inmediato concluyen que el tratamiento ha fallado.
A quién no tratar
La toxina botulínica es un medicamento sujeto a prescripción, y la decisión de usarla conlleva las contraindicaciones de un fármaco y no las precauciones de un cosmético. La miastenia gravis, el síndrome de Lambert-Eaton y la enfermedad de la motoneurona son contraindicaciones o exigen extrema precaución, según el producto, y su presentación inicial puede ser lo bastante sutil como para que una ptosis nueva o una dificultad para tragar merezcan un diagnóstico antes de tratar. Los medicamentos que afectan a la transmisión neuromuscular, entre ellos los antibióticos aminoglucósidos, potencian el efecto. El tratamiento se evita en el embarazo y la lactancia, y se pospone cuando hay infección en el sitio previsto.
La ficha técnica europea de cada toxina autorizada incluye una advertencia sobre efectos que se extienden más allá del lugar de tratamiento. La dificultad para tragar o respirar tras el tratamiento es una urgencia, no un efecto secundario que revisar a las dos semanas. Nada de esto justifica dudar ante pacientes adecuados; estas contraindicaciones y advertencias proceden de la ficha técnica de cada producto, y deben tratarse en la consulta y constar en la historia clínica.
Principios
- Quédese corto y revise. Esto vale en todas partes y aquí no es negociable.
- Trate de forma simétrica solo si los músculos son simétricos; muchos no lo son.
- Sea conservador cerca de la boca. Los músculos de la articulación no toleran aproximaciones.
- Distinga los problemas musculares de los de volumen y piel antes de echar mano de la toxina.
- En el consentimiento, advierta sobre la función y no solo sobre el aspecto. La masticación, el habla y la simetría de la sonrisa forman parte de esa conversación.
El punto formativo
El tercio inferior es donde se pone a prueba el hábito de contención de un inyector, porque el paciente suele querer un cambio llamativo y la anatomía permite dárselo. Los profesionales que trabajan aquí con seguridad son los que llegaron con esa disciplina ya construida, lo cual es otro argumento para dedicar un primer año poco vistoso al tercio superior en lugar de tratarlo como un trámite de camino a algo más interesante.
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