Hialuronidasa ante una oclusión vascular y cuándo no usarla
El ácido hialurónico es el relleno facial de referencia sobre todo porque un error puede revertirse con hialuronidasa. Esa red de seguridad solo funciona si usted es capaz de utilizar la enzima con decisión en el momento en que hace falta. En ese momento ya es tarde para leer un protocolo por primera vez.
Estar preparado significa cuatro cosas. Saber que corregir un resultado estético y tratar una oclusión son intervenciones distintas. Reconocer pronto una oclusión. Infiltrar todo el territorio afectado y repetir hasta que vuelva el flujo sanguíneo. Y trabajar en una clínica capaz de tratar una anafilaxia y con una vía de derivación a oftalmología acordada de antemano.
La corrección estética y la oclusión son intervenciones distintas
El error más frecuente es tratar la hialuronidasa como una sola intervención con una sola dosis. Un surco lagrimal sobrecorregido y una oclusión vascular difieren en la cantidad de enzima, la rapidez de respuesta y el criterio para dar el tratamiento por terminado.
La corrección estética abarca un nódulo, un efecto Tyndall bajo una piel fina, una asimetría o una migración que no se resuelve. No hay prisa. Utilice cantidades prudentes, colóquelas con precisión y reevalúe a las dos semanas. Empiece por poco, porque la enzima también degrada el ácido hialurónico propio del paciente, y un exceso deja una depresión que tarda meses en recuperarse.
La oclusión vascular significa que el relleno ha entrado en un vaso o lo comprime y que el tejido está perdiendo su irrigación. Las dosis son altas, se infiltra toda la zona en lugar de un punto concreto y el tratamiento se repite hasta que se restablece la perfusión. Cada minuto de vacilación se paga en tejido.
Un cambio de color inexplicable en un solo lado es una oclusión mientras no se demuestre lo contrario
El cuadro clásico es un dolor inmediato y desproporcionado con palidez a lo largo de un territorio vascular. En pocas horas aparece un moteado violáceo y reticulado que no blanquea a la presión, con un relleno capilar lento. En la práctica el dolor puede ser leve, sobre todo tras una infiltración abundante de anestésico local, y el cambio cutáneo inicial puede confundirse con el eritema habitual tras la inyección [2].
Por eso, la asimetría debe ser su señal de alarma. Un cambio de color limitado a un territorio vascular de un solo lado, que no aparece en el lado contrario tras una inyección idéntica, es una oclusión mientras no se demuestre lo contrario. Esperar a tener certeza es lo que convierte un episodio recuperable en necrosis.
Ante una oclusión, infiltre todo el territorio y repita
Las cantidades dependen del preparado autorizado en su país. Deben figurar en el protocolo escrito de su clínica, acordado con su responsable médico y revisado según las recomendaciones vigentes. Los principios son estos:
- Trate todo el territorio isquémico, no el punto de inyección. El producto puede encontrarse en cualquier punto de un vaso cuyo trayecto se extiende mucho más allá del punto de entrada de la aguja.
- Cuente con usar mucho más que en cualquier corrección estética. La referencia que da el tratamiento de un nódulo pertenece a otra escala; por eso la dosis debe salir del protocolo y no de la memoria.
- Repita a intervalos hasta que se normalicen el relleno capilar, el color y el dolor. Una mejoría parcial es motivo para una nueva infiltración, no para detenerse.
- Infiltre el tejido isquémico, no la arteria. La enzima difunde bien a través de los planos tisulares, y por eso la infiltración funciona [3]. La hialuronidasa intraarterial solo se describe como opción de segunda línea para especialistas [2], no como un primer paso en una clínica estética.
Las medidas complementarias varían según el protocolo. El calor y el masaje figuran en las recomendaciones actuales junto a la enzima, y el ácido acetilsalicílico aparece en varios protocolos por extrapolación de otras situaciones isquémicas. La pasta de nitroglicerina tópica figura como opción en las recomendaciones de consenso [2][3], pero su beneficio no está demostrado. Ninguna sustituye a dosis suficientes y repetidas de hialuronidasa, y ninguna debe retrasarlas.
Cualquier síntoma visual constituye una urgencia distinta. Derive de inmediato a oftalmología, a la vez que inicia el protocolo de oclusión: cada minuto cuenta, la mayoría de los casos publicados de pérdida de visión tras un relleno no se recuperaron y este cuadro no se trata en una clínica estética [1].
En una urgencia, trate sin esperar a una prueba de alergia
La hialuronidasa es de origen animal o recombinante. La hipersensibilidad es poco frecuente pero real, y abarca desde el edema y el eritema locales hasta la anafilaxia. La prueba intradérmica sigue siendo controvertida: retrasa el tratamiento, y un resultado negativo no descarta una reacción a una dosis mucho mayor administrada después.
Muchos protocolos de urgencia desaconsejan retrasar el tratamiento por una prueba cutánea ante una oclusión real: se trata de inmediato, con el material de reanimación y la adrenalina al alcance de la mano. En la corrección programada nada es urgente, así que la prueba es razonable y el retraso que implica no tiene consecuencias. En cualquier caso, las recomendaciones de consenso advierten de que la enzima puede causar reacciones alérgicas, y la clínica debe estar preparada para tratar una anafilaxia antes incluso de tener la enzima en la consulta [3].
Tres situaciones en las que disolver primero es un error
El relleno no es ácido hialurónico. La hialuronidasa no actúa sobre el ácido poli-L-láctico, la hidroxiapatita cálcica, el polimetilmetacrilato ni la silicona, así que inyectarla solo añade una intervención innecesaria. Su historia clínica debe recoger qué se inyectó, cuándo y dónde, incluidos los tratamientos realizados en otros centros.
El paciente no está contento, pero el resultado no es incorrecto. Disolver el relleno a petición del paciente en los primeros días, antes de que baje la inflamación, suele llevar a un resultado peor. La insatisfacción temprana se debe sobre todo al edema, y acompañar al paciente durante dos semanas es un tratamiento legítimo.
Un nódulo tardío, doloroso y caliente. Puede ser una infección o una reacción inflamatoria tardía y no un problema de colocación. Las recomendaciones de consenso tratan la sospecha de infección primero con antibióticos y solo administran hialuronidasa junto con ellos, para no diseminar el material infectado [3].
Una clínica preparada tiene algo más que un vial
Tenga la enzima en la sala donde inyecta y compruebe que no esté caducada. Disponga de un plan escrito que no obligue a buscar nada en el momento crítico, de material para la anafilaxia y personal formado para usarlo, de un colega o una vía de derivación localizable por teléfono y de un circuito con oftalmología acordado de antemano.
La técnica que da un buen resultado y la que provoca una oclusión son la misma; la diferencia está en lo que ocurre en los veinte minutos siguientes. Al elegir una formación, busque una en la que ensaye esos minutos bajo supervisión, no solo la colocación del producto.
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