Capas faciales y compartimentos grasos: qué hay bajo la aguja
Profundo y superficial son las palabras que más usan los inyectores y las que menos se examinan. Solo tienen sentido si se puede decir en qué capa se está y qué hay justo encima y debajo.
Esta es una guía breve de la anatomía que hay detrás de esas palabras: las cinco capas y dónde deja de funcionar el modelo, cómo se divide la grasa facial, qué sujetan los ligamentos y cómo cambia la cara con la edad.
Las cinco capas y cómo cambian según la región
La cara suele describirse en cinco capas: piel; grasa subcutánea con sus tabiques fibrosos; el sistema musculoaponeurótico superficial; grasa profunda; y periostio o fascia profunda. La disposición varía entre regiones, sobre todo donde la atraviesan los ligamentos [1].
La tercera capa cambia de nombre y de profundidad según la región: gálea en el cuero cabelludo, fascia temporoparietal en la sien, SMAS en la mejilla, orbicular de los párpados alrededor del ojo, orbicular de los labios en el labio y platisma en el cuello. Por debajo del músculo significa, por tanto, una profundidad distinta en cada lugar.
La cuarta capa contiene planos de deslizamiento. En el tercio inferior, el espacio premaseterino está revestido por una membrana, reforzado por ligamentos de retención y tiene un suelo de tejido conjuntivo fino y denso; las ramas del nervio facial pasan por debajo de ese suelo y no a través del espacio [3]. Por eso se describe como un plano seguro y sin vasos.
La grasa está dividida en compartimentos
La grasa subcutánea de la cara está dividida en compartimentos separados, no extendida como una sola capa. El estudio que lo demostró concluyó que la cara no envejece como una masa única y que el desplazamiento entre compartimentos vecinos puede contribuir a la flacidez. En cadáveres, los tabiques entre compartimentos retenían el colorante inyectado, lo que ayuda a explicar por qué un depósito suele detenerse donde se detiene [2].
Qué sujetan los ligamentos
Un ligamento verdadero une el hueso con la piel; cuando la inserción es en la fascia parotídea o maseterina, la estructura suele llamarse fascia [5]. Los ligamentos cigomáticos anclan la piel de la mejilla al borde inferior del cigoma, y los ligamentos mandibulares fijan la piel a la parte anterior de la mandíbula [4]. Los autores siguen describiendo de forma distinta el origen del ligamento maseterino [5]. Algunos investigadores consideran ciertos ligamentos como los puntos donde se unen los tabiques entre compartimentos grasos [2]; la revisión de la terminología de los ligamentos los trata como estructuras distintas [5].
Cómo cambia la cara con la edad
Los estudios en personas vivas muestran redistribución, no una pérdida uniforme. Un estudio de tomografía computarizada que comparó exploraciones repetidas de 262 pacientes observó que los compartimentos grasos superior y medio del tercio medio se reducían con la edad, mientras que el inferior aumentaba [8]. En una serie más pequeña de resonancia magnética, los mismos investigadores observaron que se reducían los tres compartimentos [13], por lo que la evolución del volumen total sigue en discusión. Un estudio de resonancia magnética en 100 mujeres observó que la grasa temporal superficial era mayor en las de edad avanzada que en las jóvenes [9].
La grasa también se mueve. Un estudio ecográfico en 24 voluntarios observó que el compartimento superficial del tercio medio se desplazaba hacia arriba al sonreír, mientras que los profundos apenas se movían [10].
El hueso también cambia. La tomografía de la órbita en 60 personas mostró que la apertura orbitaria se ensanchaba con la edad y su reborde retrocedía [6]. Un estudio en 107 sujetos coreanos no encontró cambios significativos del área de la apertura orbitaria con la edad [7], de modo que el patrón que suele enseñarse como universal puede no valer para todas las poblaciones.
Dónde no encaja el modelo de cinco capas
La sien. La vena temporal media discurre entre las hojas superficial y profunda de la fascia temporal profunda y, en más de una cuarta parte de los casos, se divide y vuelve a unirse [11]. Inyectar en profundidad en la sien obliga a elegir entre varios planos, y uno de ellos contiene una vena de gran calibre.
El labio. Bajo la piel y una fina capa subcutánea se encuentran el orbicular de los labios, la submucosa y la mucosa, sin compartimento de grasa profunda, así que el modelo de cinco capas encaja mal. La profundidad sigue importando: las arterias labiales suelen discurrir en profundidad, por detrás del orbicular.
La nariz. Salvo las venas nasales laterales, las principales arterias, venas y vasos linfáticos discurren por encima de la capa musculoaponeurótica, y el plano situado por debajo conserva la irrigación [12]. En la nariz, la costumbre de pensar que lo superficial es más seguro es la equivocada.
Qué significa esto en la consulta
- Defina el plano en función de la región. Profundo en el tercio medio significa sobre el hueso, por debajo de las ramas nerviosas, y el estudio de movilidad respalda tratar ahí los compartimentos profundos [10]. Profundo en la sien significa elegir entre planos fasciales; en el labio, estar cerca de las arterias labiales.
- Decida qué está tratando. La redistribución y la pérdida de volumen son problemas distintos [8][9]. Ningún estudio demuestra que rellenar un compartimento concreto recree una cara más joven.
- Use los planos que ofrece la anatomía. Un plano con un suelo firme y pocas estructuras que lo crucen, como el espacio premaseterino, es más seguro que intentar esquivar una línea memorizada. Ese espacio se describió en disección abierta, no se probó con agujas [3].
- Cuente con que los límites detengan el producto. Si el relleno no se distribuye como esperaba, un tabique o un ligamento es la primera explicación a considerar.
- Compruebe a quién se estudió. Muchos de estos estudios incluyeron solo una ascendencia, un sexo o un grupo de edad [6][7][9].
Ninguno de los estudios citados examinó caras tras rellenos repetidos, que pueden alterar los planos y límites que describen. Aprender a percibir estas capas bajo la aguja, en caras tratadas y sin tratar, es para lo que sirve la práctica supervisada.
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