Nódulos tardíos tras rellenos: cómo saber qué son
Una tumefacción dolorosa y eritematosa en una zona tratada tiempo atrás con relleno, semanas o meses después de un procedimiento sin incidencias, puede ser una reacción inflamatoria tardía, una infección de bajo grado por biopelícula o una infección bacteriana aguda. Al principio se parecen, pero exigen respuestas distintas [2].
Por eso lo primero es clasificar, no tratar. Pregunte por el estado de salud general del paciente en las últimas semanas, averigüe qué producto hay bajo la piel y valore si es probable una infección antes de elegir entre antibióticos, corticoides e hialuronidasa [2][4]. A menudo el paciente no es suyo y puede que no exista registro de lo que se inyectó.
Los nódulos tardíos se comportan de forma distinta a los precoces
Los nódulos precoces suelen ser mecánicos: producto colocado demasiado superficialmente o en exceso en un mismo plano. Se palpan el mismo día y muchas veces se resuelven en esa misma sesión.
Las reacciones inflamatorias tardías suelen presentarse como una tumefacción dolorosa y eritematosa en los puntos de inyección previos o a su alrededor. A veces son bilaterales y a veces afectan a producto que llevaba un año implantado [1]. Si la tumefacción aparece a la vez en varias zonas tratadas en sesiones distintas, apunta al estado inmunitario del paciente, no a su técnica en un día concreto.
El intervalo despista. Un paciente que ha estado bien durante ocho meses rara vez relaciona una tumefacción nueva con un tratamiento que ya ha olvidado, de modo que la anamnesis empieza por la tumefacción. Pregunte directamente por tratamientos previos y tenga en cuenta que, cuanto más antiguo es el tratamiento, menos fiable es el relato.
El desencadenante suele ser un episodio sistémico
Los desencadenantes descritos son cotidianos: cuadros pseudogripales y trastornos gastrointestinales [1][2], y vacunas [3]. Lo que tienen en común es una activación inmunitaria sistémica, no algo local en la cara.
Una serie de casos tras la vacunación contra la COVID-19 llamó especialmente la atención. Los autores propusieron un mecanismo relacionado con las vías de la enzima convertidora de angiotensina para explicar tanto la reacción como la respuesta al tratamiento que observaron [3]. Es una hipótesis construida sobre pocos casos publicados, no un mecanismo demostrado. Lo útil es la pregunta que sugiere: ¿qué le ha pasado a este paciente en las dos últimas semanas?
La infección cambia el orden del tratamiento
Cuando la tumefacción está en una zona con relleno, la hialuronidasa parece la opción obvia. Ante la sospecha de infección o biopelícula, el algoritmo de consenso empieza por antibióticos sistémicos y añade hialuronidasa entre 24 y 48 horas después, cuando ayuda a romper la biopelícula; un absceso se trata con antibióticos, incisión y drenaje, y se cultiva [2].
Las guías de consenso sobre el manejo de complicaciones plantean esto como una secuencia en la que caracterizar la lesión va antes que intervenir sobre ella [2]. Una vez administrada la enzima, desaparece el cuadro que usted necesitaba para el diagnóstico. También se pierde la posibilidad de documentar cómo era la lesión antes del tratamiento, algo que importa al siguiente médico del paciente y, si hay una reclamación, a usted.
Un producto desconocido cambia la valoración
La persona que tiene delante puede haber sido tratada en otro centro, hace meses, por alguien con quien ya no quiere tener contacto. Puede que no sepa qué se le inyectó ni si era siquiera ácido hialurónico. Un producto permanente o semipermanente cambia toda la valoración, y el recuerdo del paciente de haberse puesto un relleno no demuestra nada.
Si existe la posibilidad de que el producto no sea ácido hialurónico, la reversibilidad con la que cuenta puede no existir. Cuando no es posible identificar el producto, decírselo al paciente y derivarlo es una decisión clínica, no una admisión de incompetencia. Un consenso de expertos recomienda anotar en la historia clínica el nombre del producto, la cantidad y el número de lote, para poder rastrear los efectos adversos [4].
La evidencia procede de casos clínicos
Casi todo lo que se sabe en este campo se basa en casos clínicos, series de casos y opiniones de consenso. La incidencia descrita procede de cohortes reunidas de formas distintas, con definiciones y periodos de seguimiento diferentes. Por eso las tasas publicadas van del 0,02 % al 4 %, una diferencia de más de cien veces, y ninguna debería darse al paciente como cifra de riesgo [1][5].
Se han descrito nódulos tardíos con productos de distintos fabricantes y con diferentes tecnologías de reticulación [1]. Una serie bien documentada con un relleno concreto no demuestra que ese producto los causara en lugar de ser, simplemente, el que se estudió [5].
Primeros pasos ante un nódulo tardío
- Pregunte primero por las últimas semanas. Enfermedades recientes, tratamientos dentales, vacunas y cualquier síntoma general nuevo. Hágalo antes de explorar, para que la respuesta no dependa de lo que ya ha encontrado.
- Identifique el producto. Si es desconocido o quizá no sea ácido hialurónico, vaya más despacio en lugar de probar la enzima a ver qué pasa.
- Distinga infección de inflamación. La fluctuación, la afectación general, la progresión rápida y la supuración requieren un abordaje distinto al de una tumefacción firme y dolorosa que dura dos semanas. Si no puede distinguirlas, derive al paciente.
- Explique los plazos. Estas reacciones suelen tardar semanas en remitir y pueden reaparecer con el siguiente desencadenante sistémico. Un paciente que espera resolverlo en unos días vivirá una evolución normal como un segundo fracaso.
- Registre siempre producto, lote y zona. Otro profesional puede necesitar esos datos dentro de años.
La mayor parte de la formación en inyectables se organiza en torno a la propia sesión. Al comparar cursos, pregunte qué enseñan sobre el paciente que vuelve meses después con una tumefacción y sin registros, y si podrá valorar estos casos bajo la supervisión de un médico con experiencia.
Siga leyendo
- Técnica aséptica: la parte de inyectar que nadie fotografía
- Historia clínica antes de inyectar: qué cambia el plan
- Hialuronidasa ante una oclusión vascular y cuándo no usarla